Selektive Vagotomie und Pyloroplastik in der Behandlung des Gastroduodenalulkus und der Gastritis haemorrhagica

Zusammenfassung

Stase und Hypersekretion des Magens sind die beiden hauptsächlichen pathogenetischen Faktoren der Ulkuskrankheit, wobei beim Ulcus ventriculi die Stase und beim Ulcus duodeni die Hypersekretion im Vordergrund stehen. Dysfunktionen des distalen Antrums und des Pylorus (sogenannter Canalis egestorius) stellen möglicherweise den Ausgangspunkt des Circulus vitiosus von Stase und Hypersekretion dar. Pathologisch-anatomische Untersuchungen des Antrums und des Pylorus bei 22 Ulcera ventriculi ergaben in jedem Fall und bei 23 Ulcera duodeni in der Hälfte der Fälle eine muskuläre oder fibromuskuläre Hypertrophie, während dies bei 16 Unfalltoten ohne Magenanamnese nicht gefunden wurde. — Selektive vagale Denervierung des Magens und weite Pyloroplastik bieten sich als kombinierter Eingriff an, welcher unter Erhaltung der Duodenalpassage und ohne Opferung des Magenreservoirs beide Faktoren gezielt ausschaltet. Erfolg oder Mißerfolg dieses Vorgehens hängen in erster Linie von der Vollständigkeit der vagalen Magendenervierung ab, die zumindest postoperativ durch Funktionstests gesichert werden muß, noch besser aber intraoperativ durch den elektrischen Stimulationstest nach Burge zu überprüfen ist. In zweiter Linie kommt der Vermeidung der antralen Stase durch Anlegen einer weiten Pyloroplastik Bedeutung zu. Die Erhaltung der Leberäste und der coeliakalen Äste des Vagus läßt die gefürchtete Komplikation unstillbarer Durchfälle vermeiden. Jeder Chirurg, der sich diesem Vorgehen zuwenden will, tut gut daran, mit einer streng ausgewählten Serie anatomisch übersichtlicher Fälle zu beginnen und die Vollständigkeit seiner selektiven Vagotomie genau zu kontrollieren.

Summary

Dysfunction of the antro-pyloric region probably initiates the vicious cycle of gastric stasis and hypersecretion, the main pathogenetic factors in gastroduodenal ulcers, stasis being predominant in gastric, and hypersecretion in duodenal ulcers. The histological structure of the gastro-pyloric region seems to support such a hypothesis : there was muscular or fibromuscular hypertrophy in all of 22 cases of gastric ulcer studied and half of 23 cases of duodenal ulcers, but absent in a group of 16 accident victims with no history of gastroduodenal disease. Elective vagotomy and extensive pyloroplasty apparently eliminates specifically these two major factors, but success is entirely dependent on complete vagal denervation of the stomach. Completeness of vagotomy can be reliably checked after operation by the insulin test and during operation by electric stimulation as devised by Burge. Preservation of the hepatic and celiac branches seems able to avoid the — admittedly rare — cases of crippling diarrhea. Apart from complete vagal denervation, a mechanically efficient pyloroplasty is of paramount importance to avoid antral stasis. No sudden change from resection to vagotomy and pyloroplasty is to be aimed at, but this new approach to the treatment of gastroduodenal ulcer should rather be looked upon as an addition to the various methods of gastric surgery. Cases should be carefully selected and completeness of vagotomy controlled in every instance, if possible during operation or at least postoperatively.

Resumen

Vagotomía selectiva y plastia de píloro en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal y de la gastritis hemorrágica

Extasis e hipersecreción del estómago son los dos factores patogenéticos principales de la enfermedad ulcerosa, estando en primer término el éxtasis en el ulcus ventriculi y la hipersecreción en el ulcus duodeni. Disfunciones del antro distal y del píloro (el llamado canalis egestorius) representan, posiblemente, el punto de partida del círculo vicioso del éxtasis e hipersecreción. Estudios anatomopatológicos del antro y del píloro en 22 ulcus ventriculi dieron en cada caso, y en 23 ulcus duodeni en la mitad de ellos, una hipertrofia muscular o fibromuscular, mientras que ésta no fue encontrada en 16 muertos por accidente sin anamnesis gástrica. La denervación vagal selectiva del estómago y una plastia pilórica amplia se ofrecen como intervención combinada, la cual tiende a excluir ambos factores sin sacrificar el reservorio gástrico y conservando el tránsito duodenal. El éxito o fracaso de este proceder depende, en primer lugar, de la integridad de la denervación vagal del estómago, que, al menos, tiene que ser asegurado en el postoperatorio mediante pruebas funcionales, y, aún mejor, se puede revisar por la prueba de estimulación eléctrica según Burge. En segundo lugar es importante evitar el éxtasis antral mediante colocación de una plástica pilórica amplia. La conservación del asta hepática y del asta celíaca del vago puede evitar la temida complicación de diarrea incoercible. Todo cirujano que quiera emplear este sistema hace bien en comenzar con una serie rigurosamente seleccionada de casos anatómicamente claros y en controlar exactamente la integridad de su vagotonía selectiva.