Hypertensiver Notfall mit den klinischen Symptomen einer thrombotischen Mikroangiopathie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 38-jährige Patientin klagte über starke Kopf- und Bauchschmerzen. Des Weiteren gab sie Brustenge an. Der Blutdruck betrug 240 /115 mmHg. Im Notfalllabor zeigte sich ein erhöhtes Troponin T. In der erweiterten Labordiagnostik fanden sich Zeichen einer Hämolyse und eine Thrombopenie. Zusätzlich bestand eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz.

Untersuchungen: Das EKG zeigte bis auf eine Sinustachykardie keine Auffälligkeiten. In der Echokardiographie fand sich eine linksventrikuläre Hypertrophie. In der Retinoskopie konnte ein Fundus hypertonicus Grad II-III gesichert werden. Die Nierenbiopsie zeigte histologische Veränderungen im Sinne einer malignen Hypertonie.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Aufgrund der Angina pectoris und der Troponin-T-Erhöhung wurde zunächst die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms gestellt. In der Zusammenschau mit der Hämolysekonstellation und der Thrombopenie ergab sich das klinische Bild einer thrombotischen Mikroangiopathie. Differenzialdiagnostisch wurde eine maligne Hypertonie in Betracht gezogen. Aufgrund der initialen Plättchenaggregationshemmung konnte keine Nierenbiopsie durchgeführt werden. Es erfolgte parallel zur Blutdrucksenkung eine Plasmapheresetherapie. Die Nierenbiopsie bestätigte schließlich die Diagnose einer malignen Hypertonie. Als sekundäre Hypertonieursache ließ sich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom sichern.

Folgerung: Die Diagnose der malignen Hypertonie ist häufig schwierig, da sich die Erkrankungen mit den klinischen Symptomen einer klassischen thrombotischen Mikroangiopathie präsentieren kann. Häufig erbringt erst die Zusammenschau der Anamnese mit der Ausprägung der Endorganschäden und dem klinischen Verlauf die Bestätigung der Diagnose. Es sollte immer nach einer sekundären Ursache der Hypertonie gesucht werden. Auch nach Therapie weisen die Patienten ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko auf und bedürfen einer engmaschigen Nachsorge.

Abstract

History and admission findings: A 38-year-old woman presented with strong headache, abdominal and chest pain. Blood pressure was 240 /115 mmHg. In the emergency room lab troponin T was elevated. Further tests showed signs of hemolysis and thrombopenia. In addition kidney failure was present.

Investigations: The ECG showed tachycardia, but no other changes. Echocardiography revealed hypertrophy of the left ventricle. In the eye exam hypertensive retinopathy was demonstrated. Kidney biopsy showed signs compatible with malignant hypertension.

Treatment and course: Due to chest pain and elevation of troponin T acute coronary syndrome was diagnosed. In combination with thrombopenia and hemolysis a thrombotic microangiopathy was suspected. Because of the hypertensive emergency malignant hypertension became a possible differential diagnosis. Unfortunately antiplatelet treatment precluded kidney biopsy right at the beginning. Thus, plasmapheresis was initiated together with antihypertensive treatment. Kidney biopsy was done after plasma exchange and confirmed the diagnosis of malignant hypertension.

Conclusion: Diagnosis of malignant hypertension can be difficult because symptoms of thrombotic microangiopathy are frequently present. In many cases only the combination of history, exams of endorgan damage and clinical course is needed to confirm the diagnosis. Prompt and sustained lowering of the blood pressure is pivotal. Even after successful treatment patients keep an elevated cardiovascular risk and need a close follow up.

Schlüsselwörter

Hypertonie - Maligne Hypertonie - Hypertensiver Notfall - Thrombotische Mikroangiopathie - Niereninsuffizienz

Keywords

hypertension - malignant hypertension - hypertensive emergency - thrombotic microangiopathy - kidney failure

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