Traumatische Zwerchfellruptur und Brustwandhernie

Hintergrund:

Die Zwerchfellruptur ist eine seltene Komplikation des schweren thorakoabdominellen Traumas mit einer Häufigkeit von 0,5% aller Traumapatienten. Diaphragmale Verletzungen finden sich dabei vor allem bei penetrierenden Traumata. Bedingt durch eine intraabdominelle Drucksteigerung kann jedoch auch ein stumpfer Unfallmechanismus zur Ruptur führen. Eine Prädilektion des linken Hemidiaphragmas ist bekannt.

Material und Methode:

Vorgestellt wird eine 77-jährige Patientin mit linksseitigem Enterothorax infolge einer subakuten traumatischen Zwerchfellruptur und Brustwandhernie bei dislozierter Schaftfraktur der Rippe C8. Ursächlich war ein niedrig-energetisches Trauma durch Sturz aus dem Bett im Pflegeheim. In der Computertomografie konnte ein vollständiger Thoraxmagen sowie eine Hernierung von Darmschlingen durch den frakturbedingt erweiterten Intercostalraum diagnostiziert werden. Bei Übernahme der Patientin 7 d nach dem Sturzereignis zeigte sich eine progrediente Kreislaufinsuffizienz mit Indikation zur notfälligen Operation.

Ergebnis:

Über eine quere Oberbauchlaparotomie konnte eine 15 cm lange Zwerchfellruptur loco typico in der Pars tendinea identifiziert werden. Es erfolgte die Reposition von Magen, Omentum sowie der durch den Intercostalraum hernierten Darmschlingen. Anschließend wurde das Diaphragma durch Direktnaht und Augmentation mit Ventralight ST Mesh rekonstruiert. Nun wurde thorakoskopisch die laterale Rippenfraktur C8 identifiziert, dabei zeigte sich eine zusätzliche Sprengung des Rippenbogens (flail segment). Nach Thorakotomie wurde der Rippenbogen plastisch rekonstruiert, die laterale Fraktur mittels Titanklammer osteosynthetisch versorgt und die Brustwand mit Marlex Mesh stabilisiert.

Schlussfolgerung:

Bei fehlender Hernierung wird die traumatische Zwerchfellruptur in der Akutdiagnostik oft übersehen. Die Diagnose folgt häufig erst zeitverzögert anhand indirekter radiologischer Zeichen oder durch die Inkarzeration hernierter abdomineller Organe. Im eigenen Patientengut fand sich bei Rippenfrakturen mit Indikation zur Stabilisierung intraoperativ eine Zwerchfellverletzung bei 15% der Patienten.