Immune-Checkpoint-Inhibitor induzierte fatale Myositis bei einem Patienten mit einem pulmonalen Plattenepithelkarzinom und einer Vorgeschichte eines Thymuskarzinoms

Ein 67-jähriger Patient wurde bei NSCLC (Plattenepithel-Ca, PD-L1 90% +) mit dem Immuncheckpoint-Inhibitor (ICI) Pembrolizumab behandelt. Vor 12 Jahren wurde ein Thymuskarzinom kurativ multimodal therapiert ohne einen Anhalt für ein Rezidiv. Anamnestisch sind keine neuromuskulären Erkrankungen bekannt.

Zwei Wochen nach der Gabe des ICI kam es zu Dyspnoe, muskulärer Erschöpfung, Myalgien, Sprachstörungen und Dysphagie. Trotz Therapie mit Glukokortikosteroiden verschlechterte sich sein Zustand mit proximaler Tetraparese, allgemeiner Schwäche und Areflexie.

Labor: massiv erhöhte CK und Myoglobin, sowie Acetylcholin-Rezeptor-AK 31 nmol/ml [NW < 0,45 nmol/ml], Anti-Muskelzell-IgG-AK 1 : 40 [NW < 20] und Herzmuskelzell-IgG-AK 1 : 100 [NW < 20]. Im EMG zeigte sich eine myogene Schädigung. Die Muskelbiopsie präsentierte eine schwere destruktive Myositis mit Nekrosen.

Die Behandlung mit Glukokortikosteroiden, Plasmapherese und Pyridostigmin führte nicht zu einer klinischen Besserung. Trotz Intubation und Beatmung verstarb der Patient.

ICI haben die Onkologie revolutioniert. Sie haben ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil. Die Mortalität von immune related adverse events (irAEs) liegt auch bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Behandlung bei < 1 – 2%. Das Auftreten einer ICI-induzierten Myositis wird mit 1 – 1,9% beschrieben. Allerdings hatten mit ICI behandelte Thymuskarzinompatienten häufig eine schwere ICI-induzierte Myokarditis oder Polymyositis, so dass Thymuskarzinome als ein Risikofaktor für diese Komplikation gesehen werden. Dies ist möglicherweise auf gemeinsame Epitope zwischen Lymphozyten und Thymuskarzinomzellen zurückzuführen.

Der Fall zeigt, dass auch Patienten mit einem Thymuskarzinom in der Anamnese ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche irAEs haben könnten. Diese sind möglicherweise durch persistierende T-Zell-Klone verursacht.