Will Emergency Coronary Bypass Grafting After Failed Elective Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Prevent Myocardial Infarction?

Summary

An emergency aorto-coronary bypass grafting operation was performed within 12 hours after the development of acute myocardial ischemia due to partial or complete vascular occlusion in 34 of 950 (3.6%) patients who had received elective percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Of the 34 patients, three (= 8.8%) died postoperatively in irreversible cardiogenic shock. Half of the surviving patients developed a Q-wave infarction after the operation, whereas the other half remained without transmural infarct. With comparable clinical data and times of operation up to placement of the aorto-coronary bypass vessel, an adequate residual perfusion must still have been present in the cases with non Q-wave infarction. Since in many cases a myocardial necrosis is unavoidable despite relatively early operative revascularization, the decisive role will be played by the remaining perfusion of the vessel concerned and any collaterals.

It follows that treatment of an early PTCA complication, occurring in the catheter laboratory, ought to be the earliest possible aorto-coronary bypass operation unless available cardiological methods can reliably assure reperfusion. Treatment of a PTCA complication occurring later, however, e.g. after hours in the intensive-care unit, should be a repeat PTCA attempt: surgery at this stage will not prevent the transmural infarction but will increase risk of lethal complications.

Zusammenfassung

Bei 950 Patienten mit elektiver perkutaner transluminaler Coronarangioplastio (PTCA) wurde in 34 Fällen (= 3,6%) innerhalb von 12 Stunden wegen der Entwicklung einer akuten Myo-kard-Ischämie durch subtotalen oder kompletten Gefäßverschluß eine notfallmäßige aorto-koronare Bypass-Operation ausgeführt. Von den 34 akut operierten Patienten verstarben 3 (= 8,8 %) postoperativ im irreversiblen kardiogenen Schock. Die überlebenden Patienten entwickelten postoperativ zur einen Hälfte einen Q-Zacken-Infarkt, während die andere Hälfte ohne transmuralen Infarkt blieb. Bei vergleichbaren klinischen Daten und Operationszeiten bis zur Anlegung des aorto-koronaren Bypass Gefäßes muß in den Fällen mit ,,non-Q-wave infarction” noch eine ausreichende Rest-Perfusion vorgelegen haben. Da in vielen Fällen eine Myokardnekrose trotz relativ früher operativer Revaskularisation sich nicht vermeiden ließ, muß man der Rest-Perfusion des betroffenen Gefässes und/oder der Kollateralisation die entscheidende Rolle beimessen.

Daraus ergibt sich als Schlußfolgerung: eine Früh-, im Katheterlabor auftretende PTCA-Komplikation sollte so schnell wie möglich mittels aorto-koronarer Bypass-Operation behandelt werden, es sei denn, es ließe sich eine zuverlässige Reperfusion durch kardiologische Verfahren erzielen. Kommt es erst später - evtl. nach Stunden auf der Intensivpflegestation - zu einer PTCA-bedingten Gefäßokklusion, sollte die nochmalige Katheterisierung mit Re-PTCA und gegebenenfalls der Einsatz additiver Verfahren (z.B. Autoperfusionskatheter oder Stents) versucht werden. Eine operative Revaskularisation in einem späten Stadium kann den transmuralen Infarkt nicht vermeiden und geht außerdem mit einer erhöhten Mortalität einher.

Key words

Percutaneous transluminal coronary angioplasty - Emergency aorto-coronary bypass operation