Irrtümliche intravenöse Adrenalininjektion

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 29jähriger Patient litt seit einem Autounfall an chronischen Schmerzen, die mit Morphin und Tilidin behandelt wurden. Nach einer erneuten Schmerzexazerbation suchte der Mann den Notfallarzt auf, der ihm irrtümlicherweise 1 mg Adrenalin intravenös verabreichte. In der Folge kam es zu einem Kollaps und einem ausgeprägten Lungenödem.

Untersuchungen: Der Patient wurde mit hypotonen Kreislaufverhältnissen (85/45 mm Hg), Tachykardie (135/min) und einer Atemfrequenz von 36/min aufgenommen. Auskultatorisch fand man feuchte Rasselgeräusche über allen Lungenfeldern. Außer einer Leukozytose und einer erniedrigten Kaliumkonzentration (3,5 mmol/l) waren die übrigen klinisch-chemischen Parameter unauffällig.

Therapie und Verlauf: Das Lungenödem und die chronischen Schmerzen erforderten eine sofortige Behandlung mit Furosemid, Nitroglyzerin und Morphin. Im Verlauf von Stunden besserte sich der Allgemeinzustand. Das Kontroll-Thoraxröntgenbild am nächsten Tag zeigte bereits eine deutliche Regredienz des Lungenödems.

Folgerung: Ähnliche, potentiell letale Ereignisse können verhindert werden, wenn vor jeder intravenösen Applikation zwei Personen den Namen des Präparates überprüfen, sowohl beim Aufziehen als auch bei der Injektion.

Abstract

History and clinical findings: Since a car accident a 29-year-old man had been suffering from chronic pain treated with injections of morphine and tilidine. Because of renewed worsening of pain he went to the emergency doctor who by mistake intravenously injected 1 mg of undiluted adrenaline. The patients immediately collapsed and pulmonary oedema developed.

Investigations: On admission he was hypotensive (85/45 mmHg) and tachycardic (135/min), respiratory rate 36/min. Moist rales were heard throughout the lung. The white cell count was elevated and serum potassium low (3.5 mmol/l), but other routine laboratory tests were unremarkable.

Treatment and course: Furosemide, nitroglycerine and morphine were injected at once and his general state improved over the subsequent few hours. Chest radiogram on the next day demonstrated marked reduction of the pulmonary oedema.

Conclusion: To prevent similar, potentially lethal, accidents, before every i. v. injection two persons should check the name of the drug on the label of the vial or bottle, both on drawing up and before injecting the drug.