Antiepileptische Kombinationstherapie

Abstract

Primary drug treatment of epilepsies is usually a monotherapy with an antiepileptic drug. This procedure causes less side effects as polytherapy and probably shows the same efficacy. Two third of patients with focal epilepsies are sufficiently treated with a single antiepileptic drug: 60% of patients with Grand mal and 22-30% of patients with complex focal seizures remain seizure free. An alternative monotherapy will suppress seizures in another 30 % of patients. With polytherapy this is achieved in only 12% of the remaining patients, furthermore, side effects increase in polytherapy.

Generalized epilepsies are usually treated with valproate monotherapy. Patients remain seizure free from absences in 60 - 90%, from myoclonic-impulsive seizures in 75-97% and from Grand mal in about 85%. Alternative monotherapy is less common because of the limited efficacy and possible side effects of drugs: ethosuximide does not control Grand mal and phenobarbitone may cause sedation. Thus, polytherapy is commonly initiated when monotherapy fails to control seizures (lamotrigine is often chosen as comedication).

Rational polypharmacy is a term suggesting rational concepts in planning antiepileptic polytherapy leading to a superior anticonvulsant effect. However, this consideration is not based on or supported by clinical data. Yet, a combination of drugs which have no or little pharmacokinetic interaction seems to be a clinically relevant recommendation. Thus, newly developed drugs such as vigabatrin, lamotrigine or gabapentin are more frequently used as comedication with standard antiepileptic drugs.

Zusammenfassung

Die medikamentöse Therapie von Epilepsien beginnt üblicherweise mit einer Monotherapie. Diese weist im Vergleich zur Kombinationstherapie eine geringe Nebenwirkungsquote auf und ist nicht zwangsläufig weniger effizient.

Mit einer Monotherapie gelingt es Patienten mit fokalen Epilepsien in 2/3 der Fälle ausreichend zu behandeln: Etwa 60% der Patienten mit Grand mal werden anfallsfrei, hingegen nur 22-30 % derjenigen Patienten, die ausschließlich komplex-fokale Anfälle erleiden. Durch eine alternative Monotherapie werden weitere 30% anfallsfrei, insbesondere wenn die erste Monotherapie aufgrund von Nebenwirkungen nicht toleriert wurde. Die Kombinationstherapie zweier (oder mehrerer) Antiepileptika führt hingegen nur bei 12% der initialen Nonresponder zur Anfallsfreiheit, bringt jedoch einen Anstieg der Nebenwirkungen mit sich.

In der Behandlung generalisierter Epilepsien ist der Erfolg der ersten Monotherapie (üblicherweise mit Valproat) noch erfolgreicher: Absencen werden in 60-90%, myoklonisch-impulsive Anfälle in 75-97%, Grand mal in etwa 85% supprimiert. Alternative Monotherapien sind aufgrund des begrenzten Wirkprofils einiger Substanzen (Ethosuximid) oder nicht erwünschter Nebenerscheinungen (Sedierung durch Phenobarbital) weniger üblich als Kombinationsbehandlungen (zunehmend häufiger mit Lamotrigin).

Das Konzept der rationalen Polypharmazie ist ein terminologischer Kunstgriff, um fehlende Effizienzdaten einzelner Kombinationsbehandlungen durch rationale Überlegungen zu ersetzen. Ob es dabei von Vorteil ist, Antiepileptika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zu kombinieren, muß derzeit allerdings noch offen bleiben. Rational sinnvoll erscheint es hingegen, Substanzen zu kombinieren, deren pharmakokinetische Wechselwirkung gering ist. Dies macht eine Kombinationstherapie mit einem neuen Antiepileptikum (z. B. Vigabatrin, Lamotrigin und Gabapentin) nach Versagen der Monotherapie mit Standardantiepileptika zunehmend attraktiv.