Diagnose - Therapie und Dokumentation

Zusammenfassung

Der Vorgang von Diagnosefindung und Dokumentation hat sich im Routinealltag der Kliniken in unterschiedlicher graphischer und inhaltlicher Gestaltung der Krankenakten etabliert. Aus der Fülle unterschiedlicher Informationsquellen sind definierte Rückschlüsse zur Qualitätssicherung nur schwer möglich. Auf der Grundlage weniger Basisinformationen sollte aber eine vollständige Erfassung zuverlässiger Daten angestrebt werden. Als qualitätssichernde Maßnahme bietet sich der Einsatz der elektronischen Datenverarbeitung an. Dies erfordert eine exakte und vor allem einheitliche Dokumentation. Es wird die Notwendigkeit zur Einhaltung eines verbindlichen Verschlüsselungssystemes zu Diagnose und Therapie dargestellt und die Bedeutung klartextlicher Erfassung verdeutlicht.

Abstract

The procedures of documentation of diagnostic findings are well established - but different in their graphical and structural appearence of patients histories. Out of multiple findings a retrieval with valid informations is very clumsy. In order to increase quality a complete and reliable registration of clinical data base is necessary. For this purpose the use of electronic media is profitable if the requirements of the data-base are well defined. A nationwide agreement on one keysystem - including the transformation of textual structures - is proposed. Only this way leads to comparable results in therapeutic procedures.