Cerebral blood flow in patients with a subarachnoid haemorrhage during treatment with tranexamic acid

Summary

Many clinicians currently use antifibrinolytic therapy (AFT) routinely in the management of subarachnoid haemorrhage (SAH). Many others do not, either because they remain unconvinced that AFT reduces the risk of rebleeding, or that the medication itself causes serious complications and in particular cerebral ischaemia. Nineteen randomly selected patients were studied, 9 receiving tranexamic acid (9 g a day) and the remaining 10 placebo, with SAH confirmed by CT scanning and by lumbar puncture. There was no difference between the active and placebo group regarding the age, sex, clinical grade, CT scan and angiographic appearance. The intravenous Xe133 technique was used for serial determinations of hemispheral cerebral blood flow. The cerebral blood flow remained stable during the first week following subarachnoid haemorrhage, and then fell progressively, reaching its bottom level by the end of the second week. The cerebral blood flow levelled out during the third week at the end of which a sharp elevation, well above the first week's post-subarachnoid haemorrhage level, was noted. This rebound rise of cerebral blood flow was observed for both cerebral hemispheres. Cerebral flow was greatest in the contralateral (to side of ruptured aneurysm) brain hemisphere save for the peak observed during the first week post-subarachnoid haemorrhage. The difference between the ipsi- and contralateral hemispheres was most pronounced in patients receiving active treatment. Analysis of variance showed that cerebral blood flow was reduced by the active treatment and especially more so on the ipsilateral side with the ruptured aneurysm. The usefulness of AFT hould therefore be reconsidered. If indeed there is no appreciable reduction in rebleeding by using antifibrinolytic agents we may produce or exacerbate a physiological reduction in cerebral blood flow following in subarachnoid haemorrhage which may be low and long enough to lead to cerebral ischaemia. Furthermore, the fluctuations in cerebral blood flow correlate well with the postsubarachnoid haemorrhage course and clinical condition, so that useful conclusions may be drawn regarding the medical and surgical (timing of aneurysm clipping) management of these patients.

Zusammenfassung

Viele Kliniker behandeln gegenwärtig routinemäßig die Subarachnoidalblutung (SAH) mit Antifibrinolytika (AFT). Andere tun dies nicht, sei es, daß sie nicht davon überzeugt sind, daß AFT ein Blutungsrezidiv verhindert, sei es, daß diese Therapie selbst schwere Komplikationen, insbesondere zerebrale Ischämie hervorrufen kann. Von 19 randomisiert ausgewählten Patienten mit einer durch CT und Lumbalpunktion gesicherten SAH erhielten 9 Tranexamsäure (9 g pro Tag) und die verbleibenden 10 ein Placebo. Hinsichtlich Alter, Geschlecht, klinischem Stadium, CT- und angiographischem Befund gab es keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die intravenöse Xe133-Technik wurde zur seriellen Bestimmung der Hirndurchblutung benutzt. Die Hirndurchblutung blieb während der ersten Woche nach einer SAH stabil, um dann allmählich abzufallen und am Ende der zweiten Woche ihren tiefsten Punkt zu erreichen. Die Hirndurchblutung verbesserte sich in der dritten Woche, um dann am Ende derselben einen steilen Anstieg zu zeigen, der über den Ausgangswerten der ersten Woche nach der Blutung lag. Dieses rebound-Phänomen wurde über beiden Hemisphären beobachtet. Die Hirndurchblutung war in der zum rupturierten Aneurysma kontralateralen Hemisphähre am größten. Die Differenz zwischen ipsi- und kontralateraler Hemisphäre war in der Medikamenten-Gruppe am meisten ausgeprägt. Die Varianzanalyse zeigte, daß die Hirndurchblutung in der Medikamenten-Gruppe vermindert war, insbesondere in der ipsilateralen Hemisphäre. Der Nutzen der AFT sollte deshalb neu überdacht werden. Wenn es in der Tat keine merkliche Reduktion von Blutungsrezidiven gibt unter der AFT, so kann durch Produktion oder Verstärkung einer physiologischen Verminderung der Hirndurchblutung, wenn sie nur stark genug ist und lange genug anhält, eine zerebrale Ischämie hervorgerufen werden. Außerdem korrelieren die Schwankungen der Hirndurchblutung gut mit dem Verlauf und dem klinischen Zustand, so daß wertvolle Schlüsse hinsichtlich des konservativen und chirurgischen (Zeitpunkt der Klippung) Managements dieser Patienten gewonnen werden können.

Key-Words

SAH - CBF - Tranexamic acid