Skaphoidfrakturen – CT und/oder MRT?

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Es gibt derzeit keinen Konsens über das zu verwendende bildgebende Verfahren bei Patienten mit fraglicher Skaphoidfraktur, um die Diagnose zu sichern. Diese Studie testete die Null-Hypothese, dass die Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) die gleiche diagnostische Leistungsstärke für die Diagnose von Skaphoidfrakturen haben.
Comparison of CT and MRI for Diagnosis of Suspected Scaphoid Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 20 – 28.

Methode

34 konsekutive Patienten mit Verdacht auf Skaphoidfraktur (Schmerzhaftigkeit über dem Skaphoid bei unauffälligem Röntgenbefund nach einem Sturz auf die ausgestreckte Hand) wurden mittels CT und MRT innerhalb von 10 Tagen nach Trauma untersucht. Als Referenz zur Sicherung der Diagnose wurde nach 6 Wochen eine Handwurzelquartett-Aufnahme durchgeführt. Dabei wurde das Vorhandensein einer abnormalen transparenten Linie innerhalb des Skaphoids als Beweis für eine Fraktur gesehen. Ein Gremium aus Chirurgen und Radiologen wertete gemeinsam jegliche Bildgebung aus. Die Bilder wurden randomisiert, verblindet betrachtet. Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit sowie positiver und negativer Vorhersagewert wurden berechnet.

Ergebnisse

Die Kontrollen zeigten 6 Skaphoidfrakturen (Prävalenz 18 %). Die CT-Untersuchung zeigte bei 5 Patienten eine Fraktur (15 %), bei einem falsch-positiven, 2 falsch-negativen und 4 richtig-positiven Ergebnissen. Die MRT-Untersuchung zeigte bei 7 Patienten eine Fraktur (21 %), mit 3 falsch-positiven, 2 falsch-negative und 4 richtig-positiven Ergebnissen. Die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit wurden für das CT mit 67, 96 und 91 % bzw. für das MRT mit 67, 89 und 85 % berechnet. Nach dem McNemar-Test für gepaarte binäre Stichproben waren diese Unterschiede nicht signifikant. Der positive Vorhersagewert unter Verwendung der Bayes-Formel betrug 0,76 für das CT und 0,54 für das MRT. Der negative Vorhersagewert betrug 0,94 (CT) und 0,93 (MRT).

Abb. 1 Repräsentative Röntgen- (a) und CT-Bilder (b) einer frischen Skaphoidfraktur, welche nur im CT sicher zu diagnostizieren war (Foto: Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock).

Kommentar

Die sichere Diagnose der Skaphoidfraktur ist von hoher therapeutischer Relevanz. Im täglichen klinischen Alltag werden trotzt primärer Röntgenaufnahmen, aufgrund nicht ausreichender Frakturdarstellung, immer wieder Frakturen übersehen (siehe Abb. [1]) und enden mit großer Sicherheit in einer Pseudarthrose. Der großzügige Einsatz von anderen diagnostischen Mitteln ist deshalb unbedingt empfehlenswert.

Diese prospektive Studie konnte zeigen, dass es keinen Vorteil in der diagnostischen Sicherheit zwischen MRT und CT gibt. Kritisch muss jedoch das hier als Kontrolle verwendete Skaphoidquartett nach 6 Wochen gesehen werden. Inwieweit dieses Verfahren zu 100 % die Skaphoidfraktur identifiziert, muss bezweifelt werden.

Da die CT-Untersuchung schneller verfügbar ist und aufgrund der einfacheren Anwendung mehr Patienten zugänglich im Vergleich zum MRT sind , empfehlen wir das CT mit entsprechender achsengerechter Rekonstruktion zur Sicherung von Skaphoidfrakturen.

Dr. Robert Rotter

Schlussfolgerung

CT und MRT zeigten vergleichbare diagnostische Ergebnisse. Beide waren sicherer beim Ausschluss von Skaphoidfrakturen, als bei der Bestätigung, wobei der verwendete etablierte Standard als Kontrolle sicherlich kritisch zu diskutieren ist. Es bleibt weiter unklar, inwieweit das Knochenödem im MRT und die kleine monokortikale Linie im CT die echte Fraktur repräsentieren.

Dr. Robert Rotter
Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock
Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
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