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DOI: 10.1055/s-0032-1301774
Sichere Platzierung von Hämodialysekathetern mit Ultraschallsicht
Safe insertion of hemodialysis catheter by ultrasound-guidance
Zentrale Venenkatheter sollten nach früheren Untersuchungen unter sonographischer Kontrolle angelegt werden: Fehlplatzierungen und Fehlversuche sind seltener, die Komplikationsrate ist geringer. Das Cochrane-Review bestätigt dieses nun für temporäre Hämodialysekatheter.
Einleitung: Das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2002) und die britische Renal Association (2007) empfehlen generell die Punktion zentraler Venen unter Sicht, denn die konventionelle Blindpunktion hatte eine höhere assoziierte Morbidität und Fehlerrate in Studien erbracht. Bei dialysepflichtigen Patienten werden häufig zentrale Venenkatheter als Übergangslösung vor Anlage einer arteriovenösen Fistel, Transplantation, wegen Komorbiditäten etc. notwendig (meist Jugulariskatheter mit kurzem Drainageweg in den rechten Vorhof). Anzunehmen ist, dass die sonographische Gefäßdarstellung auch eine zielgerichtete Punktion für Hämodialysekatheter ermöglicht, unter Vermeidung arterieller Punktionen, Pneumo- und Hämatothoraces.
Studien: 7 Studien von 2616 durchsuchten Zitaten erfüllten die Einschlusskriterien der Cochrane-Analyse, darunter Informationen aus 3 Abstracts. Die randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) verglichen die Erfolgsrate und Komplikationshäufigkeit bei der Einbringung temporärer perkutaner Hämodialysekatheter in die V. jugularis ohne (anatomische Landmarken) oder mit Dopplersonographie. In einer Studie erfolgte der Zugang über die V. femoralis. Für den Aspekt der Geheimhaltung der Behandlungsfolge (Allocation Concealment) bestand ein unklares Risiko der Datenverzerrung (Bias), das ansonsten als gering eingestuft wurde.
Ergebnisse: Bei 767 erwachsenen und pädiatrischen Patienten erfolgten 830 Punktionen. 5 Studien verglichen die Häufigkeit einer gelungenen Erstpunktion, die unter Ultraschallsicht signifikant häufiger direkt gelang (Relatives Risiko [RR] 0,40; 95%– Konfidenzintervall [KI] 0,30–0,52). Gelang die Punktion nicht sofort, war die Anzahl an Versuchen unter Sicht geringer und die benötigte Zeit kürzer (je 1 Studie; Mittelwertdifferenz [MD] -0,35; 95 %–KI -0,54 – -0,16; MD -1,40min; 95 %–KI -2,7 bis -0,63.) Die Komplikationsraten unterschieden sich ebenfalls signifikant zugunsten des Doppler- Ultraschalls. Die Häufigkeit von Karotispunktionen war in 6 Studien geringer (RR 0,13; 95 %–KI 0,04–0,37), Hämatome kamen seltener vor (RR 0,27; 95 %–KI 0,08–0,88; 4 Studien). Die Häufigkeit von Pneumo- und Hämatothoraces unterschied sich für die Methoden nicht signifikant (RR 0,23; 95 %– KI 0,04–1,38; 5 Studien). Verletzungen des Plexus brachialis wurden nicht analysiert.
Die Autoren bestätigen frühere Ergebnisse für die ultraschallgesteurte Einbringung zentraler Venenzugänge nun für temporäre Hämodialysekatheter bei dialysepflichtigen Patienten. Die Insertion gelang sicherer und schneller, Komplikationen waren seltener. Subgruppenanalysen nach Kathetertyp, punktierter Vene oder Lebensalter der Patienten seien aufgrund der insgesamt geringen Patientenzahl nicht möglich gewesen und sollten in weiteren Studien erfolgen, so die Autoren.
Dr. med. Susanne Krome, Melle
Originalarbeit: Rabindranath KS, Kumar E, Shail R, Vaux EC. Ultrasound use for the placement of hemodialysis catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. DOI: 10.1002/14651858.CD005279.pub4 http://www.thecochranelibrary.com
Es ist seit längerer Zeit bekannt, dass die ultraschallgesteuerte Anlage von zentralvenösen Kathetern die Komplikationsrate deutlich senken kann. Aufgrund anatomischer Varianten, die in einem nicht sehr kleinen Prozentsatz vorliegen können, ist auch für den „Profi“ bei Einhaltung aller Standards mit Fehlpunktionen zu rechnen.
Es wundert deshalb nicht, dass das jetzt vorliegende Cochrane-Review dies eindringlich für Hämodialysekatheter bestätigt: Eine Senkung von einzelnen Komplikationsraten um 60 bis 87 % und eine deutliche Reduktion der Eingriffszeit ist noch mehr Beleg dafür, dass für dieses invasive Verfahren heute der Ultraschall „lege artis“ ist. Die heutigen Geräte erlauben auch in Notfallsituationen und bei beengter räumlicher Situation die Anwendung, und dies kann also ebenfalls nicht als Ausrede genommen werden. Auch ist die Verkürzung der Eingriffsdauer von Relevanz für die Infektkomplikationen, die teilweise im Verlauf zu lebensbedrohlichen Septikämien führen können.
Das selbe trifft zu für die Vermeidung von Hämatomen und die Reduktion von versehentlichen arteriellen Punktionen, alles Komplikationen bei Anlage von zentralvenösen Kathetern, deren Auftreten durch Ultraschall deutlich gesenkt wird.
Deshalb: keine zentralvenösen Punktionen ohne Ultraschallunterstützung.
Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher, Allg. Innere Medizin und Nephrologie; Interdisziplinäres Notaufnahmezentrum Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart
