Der Fragebogen zum Erleben von Körperbeschwerden (SSEQ): Ein neues Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung der psychischen Merkmale somatoformer Störungen

Zusammenfassung

Psychischen Merkmalen somatoformer Störungen wird im DSM-5 eine besondere Bedeutung zuteil werden. Mit dem Fragebogen zum Erleben von Körperbeschwerden (Somatic Symptoms Experiences Questionnaire – SSEQ) wurde ein Selbstbeurteilungsinstrument entwickelt, welches viele relevante psychische Merkmale somatoformer Störungen erfasst. Die Itemselektion und Skalierung sowie eine erste Überprüfung der Reliabilität und Validität erfolgte an N=453 ambulanten psychosomatischen Patienten. Eine Hauptkomponentenanalyse mit Promax-Rota­tion ergab eine 4-Faktorenlösung (Gesundheitssorgen, Krankheitserleben, Interaktions-schwierigkeiten mit Ärzten, Krankheitsfolgen). Mittlere Zusammenhänge zwischen SSEQ und gesundheitsbezogener Lebensqualität geben erste Hinweise auf die Validität des Instruments. Obwohl weitere Untersuchungen der psychometrischen Güte ausstehen, erscheint das Instrument perspektivisch gut geeignet zur Erfassung relevanter psychischer Merkmale somatoformer Störungen.

Abstract

Psychological symptoms of somatoform disorders will be part of their new definition in DSM-5. We developed the Somatic Symptoms Experiences Questionnaire (SSEQ) as a self-report questionnaire to assess important psychological characteristics of patients with somatoform disorders. Item selection and identification of factor structure, as well as reliability and validity have been checked in a sample of N=453 psychsomatic outpatients. Results of a principal components analysis with Promax-rotation suggested 4 factors (health worries, illness experience, difficulties in interaction with doctors, impact of illness). Validity analyses confirmed associations between the SSEQ-Scores and the physical disability of patients. Although further assessments of psychometric qualities are needed, the questionnaire appears to be well-suited for future assessment of relevant psychological features of somatoform disorders.

Schlüsselwörter

Somatoforme Störungen - psychische Merkmale - Klassifizierung - Fragebogen - Validität

Keywords

somatoform disorders - psychological characteristics - classification - questionnaire - validity

Einleitung

Somatoforme Störungen gehören neben Angststörungen und affektiven Störungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Die 1-Jahres-Prävalenz in der europäischen Allgemeinbevölkerung wird auf 6,3% geschätzt [1]; die Krankheitsverläufe sind häufig chronisch [2]. Der Anteil von Patienten mit somatoformen Störungen liegt in der Allgemeinmedizin und in somatischen Fachrichtungen um 20% [3]. Die Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung dieser Patientengruppe ist hoch; Patienten mit Somatisierung verursachen etwa doppelt so hohe Kosten wie Patienten ohne Somatisierung, unabhängig von psychiatrischen oder somatischen Komorbiditäten [4]. Bisherige Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass die funktionelle Beeinträchtigung, die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sowie der Krankheitsverlauf bei Patienten mit somatoformen Störungen nicht nur durch die Anzahl der Körperbeschwerden vorhergesagt werden, sondern auch durch psychische Charakteristika [5] [6]. Vor diesem Hintergrund wurden diese Merkmale in den letzten Jahren zunehmend bei der Entwicklung neuer Diagnosekonzepte somatoformer Störungen berücksichtigt [7] [8]. Aktuell hat sich auch die DSM-5 Task Force entschieden, die aufgrund ihrer Heterogenität und begrenzten Validität häufig kritisierte gegenwärtige Klassifikation somatoformer Störungen in der kommenden Auflage des diagnostischen Klassifikationsmanuals um psychische Charakteristika zu erweitern [9]. In der Tat wird den psychischen Charakteristika eine zentrale Rolle bei der diagnostischen Klassifikation zukommen, da im aktuellen Diagnoseentwurf die medizinische Unerklärtheit der Körpersymptome nicht länger gefordert wird. Dimensional sollen psychische Merkmale auch zur Einstufung des Schweregrads der Störung berücksichtigt werden. Der Vorschlag der Arbeitsgruppe CISSD (Conceptual Issues in Somatoform and Similar Disorders) enthielt als einer der ersten Diagnoseentwürfe attributionale, affektive, kognitive und behaviorale Merkmale [7]. Die aktuelle Empfehlung der American Psychiatric Associa­tion für die Revision somatoformer Störungen im DSM-5 (www.dsm5.org/) [9] beinhaltet folgende psychische Symptome: eine hohe Ausprägung gesundheitsbezogener Ängste, unangemessene und anhaltende Sorgen bzgl. der medizinischen Ernsthaftigkeit der eigenen Beschwerden sowie übermäßige Zeit und Kraft, mit der sich den Körperbeschwerden oder Gesundheitssorgen gewidmet wird. Der bisherige DSM-5-Entwurf berücksichtigt damit nur einen Teil der Merkmale, die in der Literatur hinsichtlich der Entstehung und Aufrechterhaltung somatoformer Störungen als relevant und spezifisch beschrieben werden [10]; bisher nicht enthalten sind z. B. ein Selbstkonzept körperlicher Schwäche, Verzweiflung aufgrund von Körpersymptomen. Detaillierte Befunde zu einzelnen psychischen Charakteristika bei Patienten mit somatoformen Störungen haben wir in einer systematischen Übersichtsarbeit zur Validität verschiedener Diagnoseentwürfe wiedergegeben [11].

Anzahl und Schwere der häufigsten Körperbeschwerden lassen sich bei Patienten mit somatoformen Störungen anhand eines validierten Selbstbeurteilungsinstrumentes erfassen (Patient Health Questionnaire-15) [12]. Für diverse psychische Aspekte der somatoformen Störungen liegen ebenfalls bereits Erhebungsinstrumente in Form von Selbstbeurteilungsfragebögen vor [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]. Bezüglich der Instrumenteninhalte ist festzustellen, dass kein einzelner Fragebogen vorliegt, der die Bereiche Attribution, Emotionen, Kognitionen, Verhalten und interaktionelle Merkmale umfasst. Einige Instrumente berücksichtigen zwar verschiedene Merkmale, sind bzgl. der Iteminhalte jedoch wenig spezifisch für Patienten mit somatoformen Störungen (z. B. Health Attitude Survey [13] „Ich habe wegen meiner emotionalen oder stressbezogenen Probleme Hilfe in Anspruch genommen.“ und Illness Behavior Questionnaire [14] „Stellen Sie oft fest, dass Sie deprimiert sind?“). Für die gemeinsame Messung aller relevanten psychischen Merkmale ist eine einfache Addi­tion vorhandener Instrumente aufgrund ihrer Länge und ihrer Heterogenität hinsichtlich Frage- und Antwortformat als nicht sinnvoll einzuschätzen. Hinsichtlich der Validität weisen die bereits existierenden Instrumente eine unterschiedliche Güte auf. Ein breit einsetzbares Instrument sollte eine hohe Reliabilität aufweisen, valide hinsichtlich relevanter Außenkriterien (z. B. Beeinträchtigung) sein, die Fallidentifikation ermöglichen (d. h. spezifische Inhalte abbilden, die die Unterscheidung zwischen Patienten mit und ohne somatoforme Störung ermöglichen), eine hohe Übereinstimmung mit konstruktverwandten Instrumenten (konvergente Validität) sowie eine geringe Übereinstimmung mit konstruktfremden Instrumenten (diskriminante Validität) aufweisen.

Bisher existiert kein valides Selbstbeurteilungsinstrument, das alle für Fallidentifikation, Schweregradbeurteilung und Verlaufsmessung relevanten psychischen Merkmale einerseits facettenreich, andererseits in handhabbarem Umfang erfasst. Das Ziel dieser Studie war es, diese Lücke zu schließen und einen praktikablen und validen Selbstbeurteilungsbogen zum Erleben von Körperbeschwerden (Somatic Symptoms Experiences Questionnaire, SSEQ) zu entwickeln.

Methodik

Generierung der Itemliste

Anhand der Literatur zu relevanten psychischen Merkmalen bei Patienten mit somatoformen Störungen [5] sowie anhand des aktuellen Diagnoseentwurfs der DSM-5-Task-Force zur Somatic Symptom Disorder www.dsm5.org/ [9] erfolgte zunächst die Auswahl der Iteminhalte. Zu allen relevanten Merkmalen aus den Bereichen Attribution (z. B. normalisierend, organisch, psychisch), Emotionen (z. B. Gesundheitsangst, Verzweiflung/Niedergeschlagenheit aufgrund der Körperbeschwerden), Kognitionen (z. B. Selbstkonzept körperlicher Schwäche, Katastrophisierung), Verhalten (z. B. Body Scanning, Vermeidungsverhalten, Inanspruchnahmeverhalten) und Interaktionsschwierigkeiten mit Ärzten wurden Items formuliert. Als Antwortformat wurde eine 6-stufige Ratingskala zur Häufigkeit des Erlebens einzelner Merkmale verwendet (0=nie, 1=sehr selten, 2=selten, 3=oft, 4=sehr oft, 5=immer).

Während der Generierung der Itemliste erfolgte eine Überprüfung der Auswahl der Inhalte und der Eignung der einzelnen Items anhand von Fokusgruppen mit wissenschaftlichen Experten aus dem Forschungsgebiet der somatoformen Störungen und mit Wissenschaftlern mit dem Forschungsschwerpunkt Psychometrie und Psychodiagnostik. Darüber hinaus wurden Fokusgruppen und kognitive Einzelinterviews mit Patienten mit somatoformen Beschwerden durchgeführt. Im Rahmen einer Pilottestung an 208 Patienten (davon n=54 mit der Diagnose einer somatoformen Störung) wurden erste Informationen bzgl. Auslassungen von Items, Abweichungen von der erwarteten Antwortrichtung und weiteren Antwortcharakteristika gewonnen. Resultierend gingen 45 von zwischenzeitlich 48 Items in die Untersuchung zur Erstellung der Testendform ein.

Um sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch bei Patienten mit unterschiedlichem Schweregrad somatoformer Symptomatik psychische Charakteristika im Sinne einer somatoformen Störung erfassen zu können, wurde der Fragebogen so konstruiert, dass in einem ersten Teil allgemein das Erleben und der Umgang mit Körperbeschwerden abgefragt werden. Dieser Teil kann von allen Personen in der Allgemeinbevölkerung bearbeitet werden. Die Beantwortung des zweiten Teils des Fragebogens setzt das Erleben von Körperbeschwerden innerhalb der letzten 6 Monate voraus. Die Iteminhalte beziehen sich auch hier auf Kognitionen, Affekte und Verhaltensweisen in Bezug auf die ­Körperbeschwerden.

Weitere Instrumente

Neben der neu entwickelten Itemliste kamen folgende reliable und valide psychometrische Verfahren zum Einsatz: der Patient Health Questionnaire-15 zur Erfassung der vorliegenden Körpersymptome (PHQ-15) [12] [21], der Patient Health Questionnaire-9 zur Messung der Depressivität (PHQ-9) [12] [22] [23] [24], der Generalized Anxiety Disorder Screener zur Erfassung der allgemeinen Ängstlichkeit (GAD-7) [25] [26] sowie der Short Form 12 Health Survey zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-12) [27]. Darüber hinaus wurden soziodemografische Angaben sowie die klinischen Diagnosen, vergeben durch den behandelnden Arzt oder Psychologen, erfasst.

Stichprobe

Alle ambulanten Patienten der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf und der Schön Klinik Hamburg-Eilbek in der Zeit von Mitte Februar 2011 bis Ende Juni 2011 wurden, wenn sie sich mit der Teilnahme einverstanden zeigten, in die Untersuchungsstichprobe aufgenommen. Ursprünglich für die Studienteilnahme angesprochen wurden n=490 Patienten. Nach Abzug der Patienten, die eine Teilnahme verweigerten bzw. die Bearbeitung des Fragebogensets abgebrochen hatten, resultierte für die Auswertungen eine Stichprobe von n=453 Patienten (Teilnahmequote: 92%). Diese Stichprobe wurde in 2 Zufallsstichproben aufgeteilt. Anhand von Stichprobe 1 erfolgte die Itemselektion und Skalierung des SSEQ, anhand von Stichprobe 2 eine erste psychometrische Überprüfung hinsichtlich der Faktorenstruktur und Itemcharakteristika der anhand von Stichprobe 1 gewonnenen Testendform des SSEQ. [Tab. 1] zeigt die soziodemografischen Charakteristika der beiden Teilstichproben.

Tab. 1 Soziodemografische und klinische Angaben zur Stichprobe.

		Stichprobe 1 (N=222)	Stichprobe 2 (N=231)
M=Mittelwert, SD=Standardabweichung; Abweichende Stichprobengrößen kommen durch fehlende Werte zustande; (maximal 25%) fehlende Werte der Fragebögen PHQ-9 und GAD-7 wurden mittels Markov Chain Monte Carlo (2000 Iterationen) imputiert, beim PHQ-15 setzten wir dies aus inhaltlichen Erwägungen und angenommener fehlender Unidimensionalität nicht ein (Schluss von Körperbeschwerden in einem Bereich auf Beschwerden in einem anderen Bereich erscheint nicht sinnvoll)
Geschlecht	männlich weiblich	n=67 (30,2%) n=155 (69,8%)	n=71 (30,7%) n=160 (69,3%)
Alter (Jahre)	M (SD) Range	40,81 (14,87) 18–80	40,74 (14,39) 16–81
Patienten mit somatoformer Störung		n=70 (31,5%)	n=65 (28,1%)
PHQ-15	M (SD)	n=152 12,1 (4,7)	n=145 12,2 (5,2)
PHQ-9	M (SD)	n=218 11,9 (6,0)	n=224 12,5 (6,3)
GAD-7	M (SD)	n=217 9,5 (5,5)	n=224 10,2 (5,8)
SF-12 körperliche Summenskala psychische Summenskala	M (SD) M (SD)	n=167 39,7 (11,5) 31,4 (10,8)	n=166 41,2 (11,8) 32,0 (11,9)

Entwicklung des SSEQ – Itemselektion und Skalierung

Anhand von Stichprobe 1 wurden zur Itemselektion im ersten Schritt für alle 45 Items folgende Kriterien festgelegt: Anzahl an Antwortauslassungen, Zusammenhang zur Diagnose einer somatoformen Störung, Trennschärfe und Schwierigkeit. Items wurden aus dem Instrument entfernt, wenn sie von mehr als 5% der Stichprobe ausgelassen wurden oder wenn der Zusammenhang zum Vorhandensein einer Diagnose einer somatoformen Störung nicht mindestens einen schwachen Effekt von r=0,10 aufwies. Darüber hinaus wurden Items entfernt, wenn sie bei einer Itemschwierigkeit im mittleren Bereich eine niedrige Trennschärfe (r<0,40) zeigten, also trotz ausreichender Antwortvarianz wenig zwischen Patienten mit hohen und mit niedrigen Gesamtwerten differenzierten. Des Weiteren wurden Items ausgeschlossen, die eine hohe inhaltliche Überschneidung zu anderen Items aufwiesen und gleichzeitig hinsichtlich der Itemcharakteristika schlechtere Werte zeigten.

Im nächsten Schritt wurde die Faktorenstruktur anhand einer explorativen Hauptkomponentenanalyse mit Promax-Rotation ermittelt. In die Berechnung gingen die Daten aller Personen der Stichprobe 1 ein, welche die Itemliste vollständig bearbeitet hatten (N=172). Vor der faktorenanalytischen Auswertung wurde mittels Kaiser-Meyer-Olkin-Koeffizient (KMO-Koeffizient) und Bartlett-Test überprüft, ob die Variablenauswahl für eine Fak­torenanalyse geeignet war. Items ohne substanzielle Ladung (h>0,50) auf einem der resultierenden Faktoren wurden ausgeschlossen, ebenso wie Items, die auf mehr als einem Faktor eine bedeutsame Ladung (h>0,40) aufwiesen. Zur weiteren Reduk­tion des Fragebogens wurden erneut Items mit hoher inhaltlicher Überschneidung ausgeschlossen.

Anhand der Daten von Stichprobe 2 wurde überprüft, ob die verbliebenen Items zufriedenstellende Itemcharakteristika aufwiesen. Mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse wurde die anhand von Stichprobe 1 ermittelte Faktorenstruktur überprüft. Als Maße für die Güte der Passung zwischen den Daten und dem Modell wurden der Root Means Square Error of Approximation Index (RMSEA) sowie der Comparative Fit Index (CFI) gewählt. Bei guter Modellpassung sollte der RMSEA nahe 0,06 (bzw. bei geringer Stichprobengröße von N ≤250 nahe 0,08) oder kleiner und der CFI nahe 0,95 oder größer sein [28].

Abschließend wurden Summenscores sowohl für die einzelnen Faktoren als auch für die gesamte resultierende Testendform ­gebildet.

Überprüfung der Reliabilität und Validität

Die Überprüfung der Reliabilität und Validität erfolgte anhand der Gesamtstichprobe. Zur Überprüfung der Reliabilität wurden die internen Konsistenzen (Cronbach’s α) sowohl der einzelnen Faktoren als auch der Gesamtskala berechnet. Eine erste Überprüfung der Validität des SSEQ erfolgte in Bezug auf den Zusammenhang zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Es wurde ermittelt, inwieweit die Werte im SSEQ – über das Ausmaß an körperlichen Beschwerden, Depressivität und Ängstlichkeit hinaus – die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) vorhersagen können (inkrementelle Kriteriumsvalidität). Hierbei wurde insbesondere ein Einfluss auf den körperlichen Summenscore erwartet, da die beeinträchtigte körperliche Funktion die Hauptklage der Patienten mit somatoformen Störungen darstellt.

Alle Analysen wurden mit SPSS^® bzw. AMOS, Version 19.0, ­berechnet.

Ergebnisse

Itemanalyse

Anhand der Daten von Stichprobe 1 wurden 18 Items aufgrund der oben beschriebenen Kriterien ausgeschlossen. Die verbleibenden Items wiesen Trennschärfen zwischen 0,39 und 0,78 auf.

Faktorenanalyse

Von den verbliebenen 27 Items gingen 25 in die Hauptkomponentenanalyse mit Promax-Rotation ein. Von der Faktorenanalyse ausgeschlossen wurde das letzte Item des ersten Fragebogenteils, welches das Vorliegen von Körperbeschwerden innerhalb der letzten 6 Monate abfragt. Dieses Item soll in der weiteren Entwicklung des Instruments (mit eventuellem Einsatz in der Allgemeinbevölkerung) als Sprungbefehl fungieren und nimmt daher eine Sonderstellung ein. Außerdem wurde das letzte Item des Fragebogens, das in deskriptiver Weise die Anzahl der ärztlichen Behandlungen innerhalb der letzten 6 Monate abfragt, im Rahmen der Faktorenanalyse nicht berücksichtigt.

Der KMO-Koeffizient von 0,93 spricht für eine sehr gute Eignung der Daten für eine faktorenanalytische Auswertung. Dies bes­tätigt auch der signifikante Bartlett-Test (χ²₍₃₀₀₎=2 965,62; p<0,001). Sowohl das Eigenwert-Kriterium >1 als auch der Scree-Plot legen eine 4-faktorielle Lösung nahe. Unrotiert klären die 4 Faktoren 66,6% der Gesamtvarianz auf. Anhand der Ergebnisse der Faktorenanalyse und der vorgenannten Kriterien erfolgte eine Reduktion der Itemanzahl von 25 auf 13 Items ([Tab. 2]).

Tab. 2 Hauptkomponentenanalyse mit Promax-Rotation (Stichprobe 1: N=172).

		Rotierte Faktorladungen
Nr.	In Endform aufgenommene Items	GS	KE	ISÄ	KF
GS=Gesundheitssorgen, KE=Krankheitserleben, ISÄ=Interaktionsschwierigkeiten mit Ärzten, KF=Krankheitsfolgen; Ladungen ≥0,4 erscheinen fettgedruckt, Ladungen <0,2 sind nicht aufgeführt
1 Bei Item 4 wurde aus inhaltlichen Gründen von den genannten Ein- und Ausschlusskriterien geringfügig abgewichen, um das Merkmal „Grübeln über die Körperbeschwerden“ weiterhin im Fragebogen zu berücksichtigen
7	Bei körperlichen Beschwerden denke ich _____, dass es sich um Zeichen einer ernsthaften Erkrankung handelt.	0,92
9	Ich habe ____ Angst, dass etwas mit meiner Gesundheit nicht stimmen könnte.	0,76	0,35
10	Wenn ich mich krank fühle und Ärzte nichts finden, glaube ich ____, dass trotzdem mit meiner ­Gesundheit etwas ernsthaft nicht in Ordnung ist.	0,72		0,34
2	Wenn ich körperliche Beschwerden habe, mache ich mir ____ Sorgen, ob diese jemals aufhören werden	0,68			0,25
4	Während ich körperliche Beschwerden habe, muss ich ____ an diese denken.1	0,61			0,42
5	Ich fühle mich körperlich ____ schwach und empfindlich.		0,86
1	Ich fühle mich ____ krank.		0,84
8	Ich zweifle ____ daran, dass die Diagnosen, die ich von Ärzten bekommen habe, richtig waren.			0,81
6	Ich erlebe ____, dass Ärzte meine gesundheitlichen Probleme übertrieben finden.			0,74
3	Wenn ich zum Arzt gehe, fühle ich mich ____ unverstanden.		0,31	0,71
12	Ich versuchte _____, wegen meiner Beschwerden bestimmte Körperbereiche zu schonen.				0,71
13	Ich war ____ verzweifelt, weil ich körperliche Beschwerden hatte.		0,36		0,64
14	Ich machte mir ____ Sorgen, weil ich durch körperliche Beschwerden beeinträchtigt war.		0,36		0,62

Die Überprüfung der Itemcharakteristika anhand von Stichprobe 2 bestätigte die Eignung der ausgewählten Items. Im Rahmen der konfirmatorischen Faktorenanalyse wurde das anhand von Stichprobe 1 gewonnene 4-Faktoren-Modell (I. Gesundheitssorgen, II. Krankheitserleben, III. Interaktionsschwierigkeiten mit Ärzten, IV. Krankheitsfolgen) und eine einfaktorielle Lösung getestet. Es zeigte sich eine bessere Passung des 4- als des 1-Faktoren-Modells, jedoch lagen die Maße für beide Modelle unter bzw. über den angegebenen Werten für eine gute Modellgüte ([Tab. 3]).

Tab. 3 Konfirmatorische Faktorenanalyse (Stichprobe 2: N=231).

	χ²(df)	RMSEA	CFI	Standardisierte Faktorladungen
*p<0,001; Korrelation der Faktoren im 4-Faktoren-Modell: 0,47–0,82; Als erstrebenswert gelten folgende Werte: RMSEA ≤0,06; CFI ≥0,95 [28]
Ein-Faktoren-Modell	368,739* (65)	0,143	0,768	1 Item <0,4; ­Range 0,33–0,78
4-Faktoren-Modell	206,409* (59)	0,104	0,888	alle Items >0,4; Range 0,52–0,84

Patienten mit der klinischen Diagnose einer somatoformen Störung wiesen im SSEQ höhere Werte sowohl in der Gesamtskala als auch auf den einzelnen Faktoren auf ([Tab. 4]).

Tab. 4 Mittlere Summenwerte im SSEQ sowie den einzelnen Faktoren.

		Patienten mit somatoformer Störung (n=113)	Patienten ohne somatoforme Störung (n=257)	Gesamtstichprobe (n=370)
M=Mittelwert, SD=Standardabweichung; Aufgrund der unterschiedlichen Itemanzahlen pro Faktor entspricht der Gesamtmittelwert nicht automatisch der Summe der Mittelwerte der Faktoren. Es wurden nur Patienten mit vollständig ausgefüllten SSEQs berücksichtigt
SSEQ-gesamt	M (SD)	35,8 (10,8)	29,1 (10,4)	31,1 (11,0)
Faktor I: Gesundheitssorgen	M (SD)	13,8 (5,3)	11,3 (5,0)	12,0 (5,3)
Faktor II: Krankheitserleben	M (SD)	6,4 (2,1)	5,8 (2,0)	6,0 (2,1)
Faktor III: Interaktionsschwierig­keiten mit Ärzten	M (SD)	6,4 (3,1)	4,6 (3,1)	5,2 (3,2)
Faktor IV: Krankheitsfolgen	M (SD)	9,2 (2,9)	7,4 (3,2)	8,0 (3,2)

Reliabilität und Validität

Die internen Konsistenzen der einzelnen Skalen waren akzeptabel bis gut (Gesundheitssorgen: α=0,87; Krankheitserleben: α=0,78; Interaktionsschwierigkeiten mit Ärzten: α=0,76; Krankheitsfolgen α=0,74). Die interne Konsistenz der Gesamtskala war gut (α=0,89).

Zur Überprüfung der Validität wurde ermittelt, inwieweit die Werte im SSEQ, über das Ausmaß an körperlichen Beschwerden, Depressivität und Ängstlichkeit hinaus, die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) vorhersagen können. Es konnte bei der körperlichen Summenskala durch die Hinzunahme des SSEQ ein signifikanter Zugewinn an Varianzaufklärung erzielt werden (F_{Change (1,202)}=16,28; p<0,001). Im endgültigen Regressionsmodell mit allen 4 Variablen ([Tab. 5]) wird der Wert in der körperlichen Summenskala signifikant vorhergesagt durch körperliche Symptombelastung (PHQ-15; p<0,001), Ängstlichkeit (GAD-7, p<0,001) und die Werte im SSEQ (p<0,001). Bei der psychischen Summenskala wurde durch die Hinzunahme des SSEQ ebenfalls ein signifikanter, wenn auch kleiner, Zugewinn an Varianzaufklärung erreicht (F_{Change (1,202)}=4,12; p<0,05). Im endgültigen Regressionsmodell wurden die Werte in der psychischen Summenskala des SF-12 signifikant durch Depressivität (PHQ-9; p<0,001) und Ängstlichkeit (GAD-7; p<0,01) und die Werte im SSEQ (p<0,05) vorhergesagt.

Tab. 5 Hierarchische Regressionsanalyse zur gesundheitsbezogenen ­Lebensqualität (Gesamtstichprobe).

Kriteriumsvariable	Schritt	Prädiktor	β	R²Change	R²
*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001; Die Werte der endgültigen Modelle sind dargestellt
körperliche Summenskala (SF-12)	1 2	PHQ-15 PHQ-9 GAD-7 SSEQ	−0,42*** −0,07 0,34*** −0,28***	0,06	0,22 0,27
Kriteriumsvariable	Schritt	Prädiktor	β	R² Change	R²
psychische Summenskala (SF-12)	1 2	PHQ-15 PHQ-9 GAD-7 SSEQ	0,07 −0,47*** −0,25** −0,12*	0,01	0,48 0,49

Diskussion

Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung erfolgte sowohl die Entwicklung als auch eine erste psychometrische Evaluation des Fragebogens zum Erleben von Körperbeschwerden (SSEQ; s. Anhang im Internet unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1333303). Das resultierende Selbstbeurteilungsinstrument weist aufgrund seines handhabbaren Umfangs (15 Items) eine praktikable Bearbeitungszeit auf. Die Berücksichtigung von Items mit unterschiedlicher Schwierigkeit ermöglicht eine Differenzierung zwischen Personen ganz unterschiedlicher Merkmalsausprägung.

Der SSEQ setzt sich aus 4 Faktoren mit insgesamt 13 Items zusammen (I. „Gesundheitssorgen“, II. „Krankheitserleben“, III. „Interaktionsschwierigkeiten mit Ärzten“, IV. „Krankheitsfolgen“) sowie aus 2 weiteren Items zum Vorliegen von Körperbeschwerden und zur Anzahl ärztlicher Behandlungen innerhalb der letzten 6 Monate.

Die anhand der Daten von Stichprobe 1 gewonnene 4-Faktorenstruktur wies auch im Rahmen der Überprüfung anhand von Stichprobe 2 bessere Kennwerte auf als eine 1-Faktoren Struktur. Jedoch wiesen beide Modelle signifikante χ²-Werte auf und die Werte der Fit-Indizes lagen außerhalb der empfohlenen Cut-off-Bereiche. Dies ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass für die z. T. geringe Anzahl an Indikatorvariablen pro Faktor die Stichprobengröße nicht ausreichend war [29]. Zur Absicherung der 4-Faktoren-Struktur sollte eine erneute Überprüfung anhand einer größeren Stichprobe erfolgen.

Die mittleren bis hohen Trennschärfekoeffizienten sowie die akzeptable bis gute interne Konsistenz der einzelnen Faktoren und der Gesamtskala liefern trotz Einschränkungen der faktorenanalytischen Modellgüte Hinweise auf eine gute Reliabilität des Verfahrens. Die regressionsanalytischen Ergebnisse, die zeigen, dass das Ausmaß körperlicher Beeinträchtigung sich durch die Ausprägung der im SSEQ genannten psychischen Merkmale erklären lässt, liefern erste Hinweise für die Validität des Instrumentes. Da ein höherer Schweregrad hinsichtlich der körperlichen Symptomatik mit einer stärkeren Beeinträchtigung verbunden ist [21], ist hierbei entscheidend, dass durch die im SSEQ berücksichtigten Merkmale noch eine zusätzliche Varianzaufklärung erfolgt, auch wenn das Ausmaß der Körperbeschwerden (und das Ausmaß an Depressivität und Ängstlichkeit) bereits berücksichtigt wurde. Da sich Patienten mit einer somatoformen Störung i. d. R. vor allem als körperlich beeinträchtigt erleben, ­entspricht die Vorhersage der körperlichen Lebensqualität – und nur in geringerem Maße der psychischen – den Erwartungen.

Betrachtet man den Faktor „Gesundheitssorgen“ des SSEQ, so zeigt sich hier eine große inhaltliche Übereinstimmung mit den Kriterien, die die American Psychiatric Association für die Revision somatoformer Störungen im DSM-5 vorgeschlagen hat [9]. Sowohl gesundheitsbezogene Ängste und anhaltende und unangemessene Sorgen bzgl. der medizinischen Ernsthaftigkeit der Beschwerden als auch übermäßige Beschäftigung mit den Körperbeschwerden sind im Faktor „Gesundheitssorgen“ repräsentiert.

In einer aktuellen Studie in der Allgemeinbevölkerung wurde untersucht, welche psychischen Merkmale bei Patienten mit Körperbeschwerden mit hoher Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und starker Beeinträchtigung verbunden sind [10]. Von den 8 als relevant benannten Merkmalen stimmen 3 mit Inhalten des Faktors „Gesundheitssorgen“ überein (Grübeln, Katastrophisierung, somatische Krankheitsüberzeugung trotz gegenteiliger Befunde). Als weitere Merkmale werden ein Selbstkonzept körperlicher Schwäche, geringe Symptomtoleranz/Streben nach unmittelbarer medizinische Versorgung, Vermeidung körperlicher Anstrengung, Schonung von Körperteilen und Verzweiflung aufgrund der Beschwerden genannt. Diese Inhalte werden mit Ausnahme des Merkmals der geringen Symptomtoleranz und dem Streben nach unmittelbarer medizinischer Versorgung im Rahmen des SSEQ auf den Faktoren „Krankheitserleben“ und „Krankheitsfolgen“ ebenfalls berücksichtigt.

Der Faktor „Interaktionsschwierigkeiten mit Ärzten“ spiegelt einen Bereich wieder, der bisher nur selten in Selbstbeurteilungsinstrumenten berücksichtigt wurde. Im Rahmen der Validierung des Health Attitude Surveys konnte jedoch bereits gezeigt werden, dass sich Patienten mit einer somatoformen Störung gerade in der Unzufriedenheit mit der ärztlichen Behandlung von Patienten mit körperlichen Erkrankungen unterscheiden [13]. Die problematische Interaktion zwischen Arzt und Patient zeigte sich aktuell auch in einer Studie an Patienten mit fraglichen ­Allergien als potenter Prädiktor zum Vorliegen einer somato­formen Störung [30].

In der vorgestellten Untersuchung wurde der Zusammenhang zum Vorliegen der Diagnose einer somatoformen Störung und damit die Ausrichtung des Instrumentes auf die Fallidentifika­tion als ein Auswahlkriterium für die berücksichtigten Inhalte verwendet. Darüber hinaus wurde das Instrument an der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, einem relevanten Außenkriterium validiert. Um die Güte des Instrumentes innerhalb eines breiten Einsatzbereichs (z. B. Fallidentifikation, Schweregrad- und Verlaufsmessung) abschließend zu bewerten, scheint eine Bestätigung der Eignung zur Fallidentifikation und der ­Kriteriumsvalidität sowie eine Überprüfung der konvergenten und diskriminanten Validität und der Änderungssensitivität des Instrumentes an einer weiteren Stichprobe notwendig.

Als Einschränkungen der Studie sind folgende Aspekte zu nennen: Die Absicherung der gefundenen 4-Faktoren-Struktur erfordert eine erneute Überprüfung anhand einer größeren Stichprobe. Da sowohl für die 1-faktoren- als auch die 4-Faktoren-Struktur eine unzureichende Modellgüte erzielt wurde, können bislang noch keine abschließenden Empfehlungen bezüglich der Verwendung von Subskalenwerten vs. des Gesamtwerts gegeben werden. Die Überprüfung weiterer Validitätsmerkmale, wie z. B. der konvergenten und diskriminanten Validität, steht noch aus. Darüber hinaus handelt es sich bei den untersuchten Personen ausschließlich um Patienten einer psychosomatischen Ambulanz. Eine Überprüfung im stationären Bereich, aber auch in der Allgemeinbevölkerung und in einem hausärztlichen Setting ist erforderlich, um den breiten Einsatzbereich des Instrumentes zu bestätigen. Obwohl das Instrument durch seine Zweiteilung (für Probanden mit und Probanden ohne Körperbeschwerden) auch auf den Einsatz in der Allgemeinbevölkerung ausgerichtet ist, können aus Befunden in klinischen Stichproben noch keine sicheren Rückschlüsse auf die psychometrischen Qualitäten des SSEQ in der Allgemeinbevölkerung gezogen werden.

Trotz der Einschränkungen erscheint der SSEQ perspektivisch als vielversprechend in der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit somatoformer Symptomatik bzw. körperlicher Beschwerden im Allgemeinen[1]: Der SSEQ ermöglicht eine Einschätzung des Schweregrads psychischer Symptome, die bei dieser Patientengruppe relevante Charakteristika darstellen und auch für die Beeinträchtigung der Patienten von Bedeutung sind. Weitere Untersuchungen sollen Informationen über die Aussagekraft der Summenwerte der einzelnen Faktoren als auch des SSEQ-Gesamtwerts bringen. Die einzelnen Faktoren erscheinen inhaltlich relevant, der Gesamtwert lieferte Hinweise auf eine Validität des Instruments bezüglich der körperlichen Lebensqualität. Bei Berücksichtigung der genannten Einschränkungen können die Summenwerte der Faktoren sowie der Gesamtskala eine erste Orientierung bei der Interpretation individueller SSEQ-Werte bieten. Die hohen Teilnahmeraten in den hier untersuchten Stichproben sind ermutigend im Hinblick auf die klinisch-praktische Anwendbarkeit des SSEQ.

Interessenkonflikt:

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

¹ Gemäß des aktuellen Diagnoseentwurfs der APA [9] wird für die Diagnose der Somatic Symptom Disorder künftig nicht mehr zwischen medizinisch unerklärten und medizinisch erklärten Körperbeschwerden unterschieden werden.

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