Helicobacter-pylori-Eradikation: am besten 14 Tage therapieren

Therapieoptionen zur Eradikation von Helicobacter pylori sind zahlreich, Angaben zur Dauer der Behandlung variieren. Auch bisherige Metaanalysen zur Therapiedauer ergaben kontroverse Ergebnisse; ein Cochrane-Review trägt hier zur Klärung bei.

Schlüsselwörter

Cochrane Library

Einleitung: Mehr als die Hälfte der Weltbevölkerung ist infiziert mit Helicobacter pylori (HP). Über die optimale Therapie dieser mit diversen Komplikationen assoziierten Infektion allerdings liegen kontroverse Daten vor. Wie sich vor allem die Dauer der Behandlung auf den Therapieerfolg auswirkt, untersuchten Yuan et al.

Studien: Eingeschlossen wurden 75 randomisierte, kontrollierte Studien mit je zwei Therapiearmen, in denen unterschiedliche Protokolle (Dauer 7, 10 oder 14 Tage) untersucht und die HP-Eradikation geprüft worden war. Der HP-Nachweis bei den erwachsenen Patienten musste mindestens einmal per Urease-Schnelltest, Histologie, Kultur, Urease-Atemtest oder Antigennachweis im Stuhl erfolgt sein. Studien, in denen die Diagnose nur durch Serologie oder Polymerasekettenreaktion gestellt worden war, wurden ausgeschlossen. Protokolle waren: Triple-Therapie aus einem Protonen-Pumpen-Inhibitor (PPI) plus zwei Antibiotika (59 Studien), Bismuth-basierte PPI-Quadruple-Therapie (6 Studien), PPI mit 3 Antibiotika (1 Studie), duale PPI-Therapie (2 Studien), H2-Rezeptorblocker mit Bismuth als Triple- (2 Studien) oder Quadruple-Therapie (3 Studien), Triple-Therapien mit je 2 Antibiotika und H2-Rezeptorblocker (3 Studien) oder Bismuth (2 Studien).

Ergebnisse: Unabhängig vom Antibiotikatyp erhöhte sich unter der PPI-Triple-Therapie in 45 Studien die HP-Eradikationsrate von 72,9% auf 81,9% unter einer 14- statt 7-tägigen Therapie. Das relative Risiko (RR) für die HP-Resistenz – dem primären Endpunkt der Analyse – lag bei 0,66 (95%-Konfidenzintervall [KI] 0,60–0,74). Bezogen auf die einzelnen Antibiotika lohnte sich die längere Therapie vor allem bei der Kombination aus PPI mit Clarithromycin und Amoxicillin (PCA), PPI mit Amoxicillin und einem Nitroimidazol (PAN) oder einem Quinolon (PAQ), nicht hingegen unter PPI, Clarithromycin und einem Nitroimidazol (PCN). Ein statistisch signifikant positiver Effekt ergab sich für die längere PPI-Triple-Therapie auch beim Vergleich von 14 vs. 10 Tagen (12 Studien; 84,4% vs. 78,5%; RR 0,72; 95%-KI 0,58–0,90) und 10 vs. 7 Tagen (24 Studien; 79,9% vs. 75,7%; RR 0,80; 95%-KI 0,72–0,89). Unter den anderen Therapieregimes zeigte nur die 14- statt 7-tägige Gabe von H2-Rezeptorblockern in einer Bismuth-Quadruple-Therapie einen zusätzlichen Effekt (1 Studie). Unerwünschte Wirkungen (sekundärer Endpunkt) traten insgesamt mit 19,4% vs. 15,5% (RR 1,21; 95%-KI 1,06–1,37) bei einer Therapie über 14 vs. 7 Tagen marginal signifikant häufiger auf. Die Rate an Therapieabbrüchen unterschied sich zwischen beiden Therapiezeiträumen nicht signifikant.

Fazit der Cochrane-Autoren

Wird eine PPI-Triple-Therapie länger eingesetzt, erhöht sich die HP-Eradikationsrate deutlich; am besten sollten PCA und PAN mindestens 14 Tage verabreicht werden. Für PCN seien die Daten nicht ausreichend und auch die anderen Therapieregimes sollten genauer untersucht werden. Wichtig seien zudem Kosten-Nutzen-Analysen sowie eine Prüfung von Sequenztherapien.

Dr. med. Susanne Meinrenken, Bremen

Originalarbeit: Yuan Y et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12 DOI: 10.1002/14651858.CD008337.pub2 www.thecochranelibrary.com

Kommentar aus der Praxis

Seit der Wiederentdeckung des Helicobacter pylori 1983 und seiner Beziehung zu zahlreichen Erkrankungen nicht nur des Verdauungstrakts sind viele Studien über Therapieregime und Behandlungsdauer publiziert worden. Standard ist bisher die Triple-Therapie aus Protonenpumpenhemmern und zwei Antibiotika (Amoxicillin, Clarithromycin / Metronidazol). Die DGVS-Leitlinie 2009 (aktuell in Überarbeitung) empfiehlt für die Erstbehandlung noch eine mindestens einwöchige Behandlung, da der Nutzen einer längeren Therapiedauer für Europa nicht schlüssig belegt sei (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1a, starker Konsens). Die Metaanalyse der Cochrane Collaboration zeigt, dass diese lange favorisierte Behandlungsdauer über 7 Tage in vielen Fällen nicht ausreichend ist und eine Verlängerung auf 10 bis 14 Tage Sinn macht. Da diese Therapie nicht nebenwirkungsfrei ist (Antibiotika-Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung), hängt die Entscheidung auch von der Indikation ab: für das Ulcus ventriculi / duodeni und das MALT-Lymphom (Erstlinientherapie) z.B. besteht ein MUSS; der dyspeptische Symptomenkomplex (Reizmagen) oder die Magenkarzinomprophylaxe bei Risikopersonen entsprechen einer KANN-Indikation. Für die Praxis: Vor dem Hintergrund der Cochrane-Analyse sollte daher zumindest bei den MUSS-Indikationen Ulcus und MALT-Lymphom eine bis zu 14 Tage dauernde Therapie angestrebt werden. Bei Versagen stehen alternative Therapiekonzepte zur Verfügung. Auf jeden Fall bleibt grundsätzlich immer zu beachten, dass für diese gut verträgliche, aber nicht nebenwirkungsfreie Therapie eine klare Indikation vorliegen muss.

Interessenkonflikte: keine