12 Jahre Kompetenznetz Schizophrenie: Ergebnisse und Perspektiven

Zusammenfassaung

Das Kompetenznetz Schizophrenie (KNS) wurde von 1999 bis 2011 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert. Ziele und Struktur des Netzwerks mit horizontaler und vertikaler Vernetzung deutscher Forschungs- und Versorgungseinrichtungen dienten der wissenschaftlichen Bearbeitung offener Forschungsfragen zur Schizophrenie und der klinisch-praktischen Umsetzung von deren Ergebnissen. Im vorliegenden Beitrag werden Arbeitsweise und Ergebnisse des KNS anhand ausgewählter Forschungsprojekte dargestellt. Quantitative und qualitative Bewertungsparameter wie wissenschaftliche Publikationen und zusätzliche Drittmitteleinwerbung durch Folgeförderung sowie Nachwuchsförderung, Öffentlichkeitsarbeit, Kongressaktivitäten und Gründung einer europäischen Schizophreniegesellschaft belegen die erfolgreiche Arbeit des Netzwerks. Abschließend wird der Förderschwerpunkt des BMBF am Beispiel des KNS kritisch bewertet und künftige Förderperspektiven werden skizziert.

Abstract

The German Research Network on Schizophrenia (GRNS) was funded by the Federal Ministry of Education and Research (BMBF) from 1999 to 2011. The objectives and the structure of the network with its horizontal and vertical networking of German research and care facilities served for the scientific investigation of open research questions for schizophrenia, and the transfer of the results into clinical practice. In this paper, the functioning and results of the GRNS are described on the basis of selected research projects. Quantitative and qualitative evaluation parameters such as scientific publications and additional external funds, as well as promotion of young scientists, public relations activities, congress activities and foundation of an European Schizophrenia Association demonstrate the successful work of the network. As a final point, the funding programme of the BMBF is critically evaluated using the example of the GRNS and future funding prospects are outlined.

Schlüsselwörter

Schizophrenie - Kompetenznetz - Forschung - Versorgung - Förderprogramm

Key words

schizophrenia - competence network - research - health-care - funding programmes

Vernetzte Forschung für den Menschen – Rahmenbedingungen für die Gründung des Kompetenznetzes Schizophrenie

Das Kompetenznetz Schizophrenie (KNS) geht auf eine Ausschreibung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) im Jahr 1997 zurück. Darin wurde die Förderung von Forschungsnetzen zu Erkrankungen in Aussicht gestellt, die durch hohe Morbidität und Mortalität gekennzeichnet sind. Strukturelle und inhaltliche Ziele dieser Ausschreibung waren eine bessere Vernetzung der wesentlichen Einrichtungen der Forschung untereinander (horizontale Vernetzung) sowie mit qualifizierten Einrichtungen der Routineversorgung (vertikale Vernetzung), um hierauf aufbauend die Versorgung und die Lebensqualität der jeweiligen Patienten zu verbessern.

Das KNS ist eines der neun Kompetenznetze, die im Jahr 1999 aufgrund dieser ersten Ausschreibung aus insgesamt 160 Antragsskizzen aus dem Gesamtgebiet der Medizin zur Förderung ausgewählt wurden. Wesentlicher Hintergrund dieser Ausschreibung war die Erkenntnis, dass in der Medizin neue Ergebnisse aus der Forschung nur unzureichend in die Praxis transferiert und Probleme der Versorgung, die einer wissenschaftlichen Aufarbeitung bedürfen, nur unzureichend von der Forschung rezipiert wurden. Speziell im Bereich der Psychiatrie zeigte sich dieses allgemeine Problem klinischer Forschung bereits darin, dass Forschungsaktivitäten aufgrund von historischen Entwicklungen schwerpunktmäßig auf die Universitätskliniken und -institute beschränkt und nur vereinzelt Forschungskompetenzen auch in psychiatrischen Fachkliniken vorhanden waren. Die Überwindung dieser Trennung wurde zudem dadurch erschwert, dass in der Öffentlichkeit, u. a. aufgrund mangelnder Information über Ursachen und therapeutische Möglichkeiten, erhebliche Vorbehalte gegenüber Schizophrenie und einer konsequenten wissenschaftlichen Erforschung des Krank­heitsbilds bestanden. Dies trug dazu bei, dass elaborierte Schizophrenieforschung nahezu ausschließlich universitär an relativ kleinen Patientenkollektiven durchgeführt wurde, nur selten versorgungsrelevante Forschungsaktivitäten an repräsentativen Stichproben zu finden waren und sich der Wissenstransfer zwischen Grundlagenforschung, angewandter Forschung und Versorgung unzureichend und langsam gestaltete. So waren zwar bereits in der grundlagennahen klinischen Forschung entscheidende Erkenntnisse zu Krankheitsursachen (z. B. Genetik), zu Prodromal- und Frühstadien und zum Verlauf der Störung, zu Entstehungsmechanismen krankheitsassoziierter Behinderungen, zum Zeitpunkt effizienter therapeutischer Interventionen und zur Optimierung von Therapiestrategien erarbeitet worden, allerdings ohne dass diese in hinlänglichem Umfang in die klinische Praxis umgesetzt worden wären. Zudem war die universitäre psychiatrische Forschung häufig durch ein inhaltlich wenig aufeinander abgestimmtes Nebeneinander von Einzelprojekten gekennzeichnet.

Die Überwindung dieser Probleme durch strukturelle Vernetzung und Wissenstransfer waren wichtige Zielsetzungen des KNS. Das KNS ist eines von mittlerweile 21 medizinischen Kompetenznetzen, die vom BMBF für jeweils maximal acht Jahre mit einer Fördersumme von bis zu 2,5 Mio. Euro jährlich während der ersten fünf Jahre zur Durchführung empirischer Forschung und bis zu jährlich 0,75 Mio. Euro für die letzten drei Jahre zur Durchführung von Projekten zum Wissenstransfer gefördert wurden oder werden. Das KNS wurde so vom BMBF mit ca. 15 Mio. Euro über 12 Jahre (1999 – 2011) gefördert; zusätzliche Mittel (weniger als 10 % des Budgets) wurden von verschiedenen pharmazeutischen Firmen für Forschungsprojekte oder für Aktivitäten der Öffentlichkeitsarbeit zur Verfügung gestellt.

Ziele und Struktur des Netzwerks

Die strukturellen Zielsetzungen des KNS galten – vor dem Hintergrund der geschilderten grundsätzlichen Probleme in der Schizophrenieforschung – der Initiierung und Intensivierung der Zusammenarbeit und des Wissenstransfers innerhalb (horizontale Vernetzung) und zwischen (vertikale Vernetzung) den zwei Ebenen von Forschung und Versorgung. Als Grundlage für die Erreichung dieser Ziele diente eine Reihe von Forschungsprojekten, die eine intensive Zusammenarbeit zwischen Institutionen erfordern und die Versorgung für Patienten mit Schizophrenie verbessern sollten. Das Netzwerk umfasste ca. 25 inhaltlich, methodisch und organisatorisch eng aufeinander abgestimmte klinische Untersuchungen mit hoher Praxisrelevanz, die primär der Entwicklung und Evaluation neuer und bekannter diagnostischer und therapeutischer Ansätze, der Bestandsaufnahme und Verbesserung des Versorgungsgeschehens und der Gesundheitsaufklärung sowie der Aufklärung von grundlagenwissenschaftlichen Fragen dienten. Diese Projekte waren nach inhaltlichen Aspekten in drei Projektverbünde mit mehreren Teilverbünden gegliedert und wurden in Kooperation von 19 psychiatrischen Universitätskliniken, 14 Landes- und Bezirkskliniken sowie sechs lokalen Netzwerken psychiatrischer Facharztpraxen aus ganz Deutschland durchgeführt. Die Universitätskliniken Bonn, Düsseldorf, Köln, München und Tübingen sowie das Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim bilden aufgrund ihrer Teilhabe an tragenden Projekten (mit Projektleitung durch jeweils eines dieser Zentren) eine Art „Rückgrat“ des KNS. 

Das inhaltliche Hauptziel des KNS war die Verbesserung des Krankheitsverlaufs und der Behandlungsergebnisse bei schizophren Erkrankten einschließlich einer Verbesserung ihrer Lebensqualität unter Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten. Insbesondere sollten die wissenschaftlichen Voraussetzungen für die Implementierung von Strategien zur Früherkennung und Frühbehandlung im Hochrisiko- und Prodromalstadium der ersten Episode (Projektverbund 1) sowie für die Optimierung der Akut- und Langzeitbehandlung bei Ersterkrankung und die Rehabilitation von Patienten mit Residualsymptomatik geschaffen werden (Projektverbund 2 mit drei Teilverbünden zur Akutbehandlung, Langzeitbehandlung und Rehabilitation). Der Projektverbund 2 umfasste außerdem Projekte zur Erfassung der Versorgungsqualität in Kliniken und Praxen, ferner Qualitätsoptimierungsprogramme, in denen die bereits bestehenden Behandlungsleitlinien für die ambulante und stationäre Behandlung in die Versorgung implementiert wurden. Zudem wurden in grundlagenorientierten Projekten zur strukturellen und funktionellen Bildgebung und zu genetischen Grundlagen Prädiktoren und Risikofaktoren der Erstmanifestation, von Rückfällen nach der Ersterkrankung sowie Prädiktoren der individuellen Medikationswirkung (Projektverbund 3 zur Molekular- und Pharmakogenetik) untersucht. Das Projektspektrum wurde durch eine Reihe von Projekten zur Bekämpfung von Stigma und Diskriminierung, zur Gesundheitsökonomie, zur Weiterbildung, zur Qualitätssicherung und zur Weiterentwicklung von Untersuchungs- und Auswertungsmethoden komplettiert [1].

Generell waren die Studien so als Multizenter-Studien angelegt, dass eine vertikale und horizontale Vernetzung zwischen den Zentren für ihre Durchführung unverzichtbar war oder zumindest gefördert wurde. Um Synergieeffekte und Mehrwert als wichtige Kriterien für erfolgreiche Netzwerkarbeit zu erzielen, waren die meisten Projekte bezüglich des theoretischen Hintergrunds, bezüglich der verwendeten Untersuchungsmethoden (Entwicklung und Anwendung eines Früherkennungsinventars, Erhebung des klinischen Status und der kognitiven Leistungsfähigkeit, EEG-Untersuchungen) und bezüglich der Projektorganisation eng aufeinander abgestimmt. Damit wurden Querbezüge zwischen den Studien möglich und der multizentrische Ansatz ermöglichte die einfachere Untersuchung von niedrig-prävalenten Patientengruppen wie Hoch-Risiko-Personen und erstmals schizophren Erkrankten, die in monozentrischen Studien nur mit unverhältnismäßigem Zeitaufwand verfügbar gewesen wären. Die Vernetzung von Studien und Zentren durch parallele Teilhabe von Zentren an mehreren Projekten erlaubte weiterhin durch Kumulierung von Fallpauschalen die Finanzierung von speziellem Studienpersonal, die bei Teilhabe an Einzelstudien nicht möglich gewesen wäre, und führte letztlich zu einer Budgetersparnis durch parallele Beschäftigung des Personals in mehreren Projekten.

Ausgewählte Forschungsprojekte und deren Ergebnisse

Frühbehandlung im Prodomalstadium einer Psychose

Dem ersten Behandlungskontakt von an Schizophrenie erkrankten Menschen geht meist eine Zeit von über einem Jahr seit dem Auftreten des ersten psychotischen Symptoms („duration of untreated psychosis“, DUP) und von mehr als drei Jahren seit dem Auftreten des ersten unspezifischen Symptoms („duration of untreated illness“, DUI) voraus [2]. Ein solch später Behandlungsbeginn hat negative Folgen für den langfristigen Krankheitsverlauf im Sinne höherer Rückfallraten, einer verzögerten „Recovery“ sowie einer reduzierten sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit [3]. Vor diesem Hintergrund wurde im Rahmen des KNS das Ziel verfolgt, Risikopersonen in einer möglichen Entwicklung in eine Psychose möglichst frühzeitig zu erkennen und Strategien zur frühzeitigen Behandlung zu evaluieren. Hierzu wurden in einem ersten Schritt Awareness-Programme in einer Reihe deutscher Städte etabliert, um die verstärkte Nutzung von vier neu etablierten Früherkennungs- und Frühbehandlungszentren in Köln, Bonn, Düsseldorf und München zu unterstützen (in der Zwischenzeit wurden in Deutschland etwa zwölf solcher Zentren etabliert [4]). Im Projektverbund I wurde ein zweistufiges Früherkennungsinventar ERIraos entwickelt, bestehend aus der 17-Item-Checkliste (Risikoscreening) und einer 50-Item-Symptomliste (Risikovorhersage). In zwei Früherkennungs- und Frühinterventionsstudien unter Beteiligung der vier Frühinterventions- und Frühbehandlungszentren wurden sie zusammen mit einer praxisgeeigneten Batterie kognitiver Testverfahren prospektiv validiert [5]. Für die beiden Frühinterventionsstudien wurden nach klinischen Kriterien zwei Gruppen von Risikopersonen in unterschiedlich fortgeschrittenem Prodromalstadium aus der großen Gruppe von Personen ausgewählt, die in den Früherkennungszentren vorstellig wurden. Aufgrund der Ergebnisse aus früheren Langzeitstudien wurde ein „frühes prodromales Stadium“ in all den Fällen angenommen, in denen die Personen in der ERIraos-Symptomliste eines der elf als prädiktiv bekannten kognitiv-perzeptiven Basissymptome [6] berichteten oder einen erstgradigen Verwandten mit schizophrener Erkrankung aufwiesen und zugleich einen deutlichen Rückgang in ihrer Leistungsfähigkeit berichteten. Ein „spätes prodromales Stadium“ wurde bei denjenigen Personen angenommen, die in der ERIraos-Symptomliste über das Auftreten von kurzzeitigen, wiederkehrenden psychotischen Symptomen (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms, BLIPS) oder von psychotischen Symptomen berichteten, die in ihrer Ausprägung noch unterhalb der Schwelle für die Diagnosestellung einer Schizophrenie lagen (Attenuierte Psychotische Symptome, APS).

In der dreijährigen Rekrutierungsphase von 2001 bis 2003 wurden 128 Risikopersonen aus einem frühen Prodromalstadium in eine Frühinterventionsstudie eingeschlossen, die weltweit erstmals die Effekte eines für die Zielgruppe speziell adaptierten, neuen zwölfmonatigen multimodalen, kognitiven Verhaltenstherapieprogramms gegen supportive Visitengespräche innerhalb eines randomisierten Kontrollgruppendesigns über 24 Monate verglich [7]. Zudem wurden 124 Personen in einem späten Prodromalstadium einer Psychose in eine zweite Frühinterventionsstudie eingeschlossen, die die Effekte eines atypischen Antipsychotikums (Amisulprid^®) in Kombination mit einer medizinischen Basisversorgung (unterstützende Krisenintervention oder Familienberatung bei Bedarf, aber keine Psychotherapie im engeren Sinne) gegenüber einer alleinigen Basisbehandlung über 24 Monate im Rahmen einer offenen, randomisierten Parallelgruppen-Studie der Phase III verglichen hat. Als Erfolgskriterien beider Studien wurden die Verbesserung in der Prodromalsymptomatik, die Verhinderung eines weiteren Abfalls des psychosozialen Funktionsniveaus und die Abschwächung oder Verzögerung der Entwicklung hin zu einer Psychose gewertet. Die Ergebnisse zeigen, dass eine verhaltenstherapeutische Behandlung von Risikopersonen im frühen Prodromalstadium den Anteil der Übergänge in psychosenähere oder psychotische Stadien von etwa 26 % unter der Basisbehandlung auf etwa 8 % in zwei Jahren reduzieren kann [8]. Der Einsatz eines atypischen Antipsychotikums bei Risikopersonen im späten Prodromalstadium erwies sich als erfolgreich in Bezug auf die Reduktion von bereits bestehender Symptomatik und in Bezug auf die Verhinderung von Übergängen in psychotische Stadien [9]. Längere Nachbeobachtungszeiträume müssen jedoch noch klären, inwiefern Übergänge in psychosenähere oder psychotische Stadien tatsächlich verhindert oder (nur) hinausgezögert wurden.

Unter der Leitung des Früherkennungszentrums Köln wurden anschließend zum einen im Rahmen eines EU-geförderten Projekts klinische, neuropsychologische und neurobiologische Prädiktoren für den Übergang in eine Psychose in sechs europäischen Zentren validiert [10]. Zum anderen werden in einer noch laufenden DFG-geförderten Nachfolgestudie die Effekte der beiden im Rahmen der o. g. Studien bereits separat als wirksam geprüften kognitiv-verhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Behandlungen miteinander und gegenüber einer Placebobehandlung verglichen [11].

Akut- und Langzeitbehandlung von erstmals schizophren Erkrankten

Zum Zeitpunkt der Studienplanung des KNS Ende der 1990er Jahre lagen zwar Hinweise auf Vorteile von antipsychotisch wirkenden Medikamenten der zweiten Generation („atypische Antipsychotika“) im Vergleich zu konventionellen Antipsychotika der ersten Generation sowohl in der Akutbehandlung als auch in der Langzeitbehandlung der Schizophrenie vor [12]; jedoch war lange Zeit umstritten, ob diese Ergebnisse nicht durch die üblicherweise in diesen Studien verwendeten sehr hohen Dosierungen konventioneller Antipsychotika verfälscht wurden. Niedrig dosierte Antipsychotika der ersten Generation verursachten in einigen Studien nicht deutlich mehr extrapyramidale Nebenwirkungen als atypische Antipsychotika [13]; zudem wurde die potenzielle Überlegenheit atypischer Antipsychotika in der Primärwirkung durch deren Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und Stoffwechselstörungen deutlich geschmälert. Dennoch wurden atypische Antipsychotika sowohl für Patienten mit erstmaliger Manifestation als auch mit mehrfachen Episoden einer Schizophrenie als Mittel der ersten Wahl empfohlen [14] [15] oder zumindest für Erstepisoden-Patienten bevorzugt [16]. Industrieunabhängige Langzeitstudien für erstmals schizophren Erkrankte, die diese Empfehlungen untermauert hätten, waren zum damaligen Zeitpunkt noch in Durchführung (z. B. CATIE-Studie in USA [17]) oder erst in Planung (z. B. CUtLASS- und EUFEST-Studie in Europa [18] [19]). Über diese Unsicherheit bezüglich der optimalen Medikamentenwahl für die Behandlung der speziellen Gruppe erstmals schizophren Erkrankter hinaus war zudem noch unklar, wie lange eine Langzeitbehandlung nach Beendigung der akuten Krankheitsepisode andauern muss. Entsprechende Behandlungsleitlinien sahen Behandlungsdauern von mindestens einem Jahr vor [20] [21], obwohl diesbezügliche Studien bislang kaum existierten.

Um einen Beitrag zu diesen beiden Fragen der optimalen Substanzwahl und der notwendigen Behandlungsdauer bei erstmals schizophren Erkrankten sowie darüber hinaus zu den neurobiologischen und neuropsychologischen Einflussfaktoren für den Therapieerfolg zu leisten, wurde im Rahmen des KNS in den Jahren 2000 – 2005 ein Netz von sieben miteinander assoziierten Studien zur Akut- und zur Langzeitbehandlung sowie zu entsprechenden Therapieprädiktoren an 13 Universitätskliniken durchgeführt („Ersterkrankungsstudie“) [22]. Verglichen wurden doppelblind und randomisiert Behandlungen mit dem atypischen Antipsychotikum Risperidon^® gegenüber dem konventionellen Antipsychotikum Haloperidol^® an 302 Ersterkrankten während der achtwöchigen Akutbehandlung, sowie an 159 Patienten in der zweijährigen Langzeitbehandlung. Beide Medikamente wurden in sehr niedrigen Dosierungen von 2 – 8 mg pro Tag während der ersten acht Wochen der Akutbehandlung und danach in nochmals reduzierter Dosierung – soweit möglich – von 2 – 4 mg pro Tag für eine Dauer von zunächst einem Jahr Langzeitbehandlung verabreicht. Um die notwendige Dauer einer Langzeitbehandlung bei erstmals schizophren erkrankten Patienten zu untersuchen, wurden die Patienten, die das erste Behandlungsjahr ohne Rückfall abgeschlossen hatten, entweder auf eine einjährige Fortsetzung der Therapie oder auf ein schrittweises Ausschleichen im zweiten Behandlungsjahr randomisiert. Im Fall des Auftretens von Frühwarnzeichen und damit potenziell drohender Rückfälle wurden beide Therapiestrategien ergänzt durch eine Frühintervention, die entweder aus einer Wiederaufnahme oder Dosiserhöhung der antipsychotischen Medikation (abhängig von der Grundbehandlung einer Absetz- oder Fortbehandlungsstrategie) oder aus einer (ergänzenden) Behandlung mit dem Benzodiazepin Lorazepam^® bestand. Dieser randomisierte doppelblinde Vergleich sollte zur Beantwortung der offenen Frage beitragen, ob Frühwarnzeichen als unspezifisches Resultat eines Stressgeschehens anzusehen und daher mit Benzodiazepinen behandelbar sind oder ob diese Symptomatik als spezifische präpsychotische Symptome einer antipsychotischen Behandlung bedarf.

Die Ergebnisse zeigten, dass unter beiden Antipsychotika insgesamt sehr gute Behandlungsergebnisse zu verzeichnen waren und sich die beiden Substanzen bezüglich der Rückfallprophylaxe, Symptomreduktion und Verbesserung der Lebensqualität nicht wesentlich unterschieden. Unter Haloperidol traten zwar auch im Niedrigdosisbereich stärker ausgeprägte extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen auf, als dies unter Risperidon der Fall war [23]; der ehemals angenommene Vorteil atypischer Antipsychotika bzgl. besserer Wirksamkeit bei zugleich weniger Nebenwirkungen konnte jedoch nicht verifiziert werden. Dies hat zusammen mit ähnlichen Ergebnissen parallel laufender amerikanischer und europäischer Studien in der Zwischenzeit zu einer Neuformulierung entsprechender Empfehlungen in Behandlungsleitlinien beigetragen. Im zweiten Behandlungsjahr war auch bei bis dahin hinreichend stabilisierten Patienten das Absetzen der Medikation im Vergleich zu fortgeführter medikamentöser Therapie mit einem signifikant höheren Rückfallrisiko verbunden [24], obwohl in beiden Gruppen durch Frühwarnzeichen getriggerte Frühinterventionsmaßnahmen eingesetzt wurden. Die in Leitlinien zu findende Empfehlung zur möglichen Begrenzung der Rückfallprophylaxe auf ein Jahr nach der Erstmanifestation ist damit eher kritisch zu werten. Vielmehr unterstreichen die Befunde die Notwendigkeit, unterschiedliche Behandlungsstrategien zu evaluieren, um diese je nach individueller Problem- und Bedürfnislage einsetzen zu können. Die insgesamt sehr hohe Quote von Behandlungsabbrechern in dieser Studie – wie auch in vergleichbaren Studien anderer Forschungsgruppen – weist darüber hinaus auf das Problem hin, dass erstmals schizophren Erkrankte offenbar eines besonders gestalteten Behandlungsrahmens bedürfen. Diese Erfahrungen fließen in Anlehnung an entsprechende internationale Entwicklungen derzeit in die Konzeption und Etablierung von spezialisierten Behandlungszentren für erstmals schizophren Erkrankte sowie die Entwicklung eines diesbezüglichen Zertifizierungsprozesses ein, an dem das KNS in enger Abstimmung mit der Fachgesellschaft DGPPN arbeitet [25].

Genetische Einflussfaktoren für das Therapieansprechen und den Krankheitsverlauf

Neben der optimalen Substanzwahl und notwendigen Behandlungsdauer zählen Fragen der Behandlung von persistierender Symptomatik und nach prognostischen und/oder moderierenden Faktoren für das klinische Therapieansprechen zu den wesentlichen Problemen in der Behandlung schizophren Erkrankter. Insbesondere primäre Negativsymptomatik erweist sich in vielen Fällen als schlecht behandelbar [26], steht aber zugleich mit einer schlechten sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit in engem Zusammenhang und ist damit essentiell für das langfristige Therapieergebnis [27]. Am aussichtsreichsten erwies sich diesbezüglich bisher die Behandlung mit Antipsychotika der zweiten Generation, die derjenigen mit konventionellen Antipsychotika in Bezug auf die Verminderung von primärer Negativsymptomatik leicht überlegen scheint [28]. Dies wird auf das breitere Wirkungsprofil für Neurotransmitter von Antipsychotika der zweiten Generation zurückgeführt, insbesondere auf die höhere Affinität für Serotonin(5-HT)-Rezeptoren, die sich als ätiologisch relevant für Negativsymptome herausgestellt haben [29]. Zudem legten einzelne Post-hoc-Analysen eine Abhängigkeit des Therapieansprechens im Bereich der Negativsymptomatik auf Antipsychotika der zweiten Generation vom funktionalen Polymorphismus („single nucleotide polymorphism“ SNP-1019C/G, auch als rs6295 bezeichnet) in der Promoterregion des 5-HAT-1A-Rezeptorgens nahe. Danach zeigten Patienten mit einem C-Allel (CC- und CG-Genotyp) ein besseres Therapieergebnis speziell im Bereich der Negativsymptomatik als Patienten mit dem GG-Genotyp auf Antipsychotika der zweiten Generation (speziell Risperidon) z. B. [30] [31].

Da das KNS im Rahmen seiner kontrollierten Behandlungs- und Verlaufsstudien Proben für genetische Untersuchungen an klinisch (und überwiegend auch neuropsychologisch) umfangreich charakterisierten Patienten gesammelt hat, konnte anhand dieser Datenbasis der Frage nach pharmakogenetischen Einflussfaktoren für den Erfolg unterschiedlicher antipsychotischer Behandlungsstrategien nachgegangen werden. So wurde im Rahmen der oben beschriebenen „Ersterkrankungsstudie“ eine Teilstichprobe von 68 Patienten (35 unter Risperidon, 33 unter Haloperidol) hinsichtlich des SNP-1019C/G-Polymorphismus charakterisiert und auf Unterschiede im klinischen Therapieansprechen nach vier Wochen Akutbehandlung untersucht. Erwartungsgemäß zeigte sich ein moderierender Einfluss dieses Polymorphismus spezifisch für die Risperidonwirkung im Bereich der Negativsymptomatik im Sinne einer Substanz-Genotyp-Interaktion, wobei Patienten mit dem CC- oder CG-Genotyp besser respondierten als Patienten mit dem GG-Genotyp [32]. Substanzübergreifende Effekte, moderierende Einflüsse auf die Haloperidolwirkung oder moderierende Einflüsse auf die Positiv- oder allgemeine Symptomatik ergaben sich nicht. Die wesentlichen Ergebnisse dieser Analysen konnten an einer zweiten Stichprobe von 130 Patienten der Universitätsklinik Bonn repliziert werden, die naturalistisch mit Antipsychotika der zweiten Generation behandelt worden waren. An dieser Stichprobe war ein besseres Therapieansprechen von Patienten mit zumindest einem C-Allel (CC- oder CG-Genotyp) nicht nur für die Negativsymptomatik, sondern auch für andere psychopathologische Symptome nachweisbar [32].

Darüber hinausgehende genetische Analysen des KNS gingen der Frage nach der potenziellen prognostischen Validität von Suszeptilitätsgenen für das initiale Erkrankungsrisiko nach, die in den letzten Jahren identifiziert worden sind. Dabei wurden die Teilnehmer der oben genannten Früherkennungs- und Frühbehandlungsprojekte daraufhin untersucht, ob Übergänge vom Risiko- oder Prodromalstadium einer Psychose in eine manifeste schizophrene Erkrankung durch bestimmte Genvarianten – in diesem Fall Genvarianten des D-Aminosäureoxidase-Aktivators DAOA/G72 – begünstigt werden. Hierzu konnte in einer der ersten Studien weltweit gezeigt werden, dass unter den 21 der 82 Risikopersonen, die innerhalb der 24 Monate Beobachtungszeit tatsächlich eine manifeste Schizophrenie entwickelten, solche Personen mit bestimmten Genotypen signifikant häufiger vertreten waren als Träger anderer Genvarianten (Übergangsraten für rs1341 402: CC 100 % vs. CT/TT 22 %, Relatives Risiko = 4,59; rs778 294: AA 50 % vs. GA/GG 22 %, Relatives Risiko = 2,25) [33].

Qualitätsmanagement in der Routineversorgung schizophren Erkrankter

Maßnahmen der Qualitätssicherung sollen eine optimale Versorgung in Übereinstimmung mit dem Stand des Wissens und unter Berücksichtigung der verfügbaren Ressourcen gewährleisten. Obwohl für schizophrene Erkrankungen in den beiden letzten Jahrzehnten in vielen Ländern, so auch in Deutschland unter Beteiligung des KNS [21], Behandlungsleitlinien entwickelt wurden, legen Schätzungen nahe, dass nur etwa die Hälfte der schizophren Erkrankten entsprechend diesen Leitlinien behandelt werden [34] [35]. Vor diesem Hintergrund zielte eine Reihe von KNS-Projekten zur Qualitätssicherung in der stationären und ambulanten Versorgung auf eine systematische Entwicklung, Implementierung und Evaluation von spezifischen Maßnahmen des Qualitätsmanagements in der stationären Versorgung von schizophren Erkrankten (vorwiegend in Landes- und Bezirkskrankenhäusern), sowie in psychiatrischen Praxen.

Im Bereich der stationären Versorgung wurden in den Jahren 2000 – 2003 in einem experimentellen Kontrollgruppenvergleich mit Prä- und Postmessungen zunächst in vier Experimentalkliniken verschiedene Qualitätssicherungsmaßnahmen etabliert und deren Effekte auf Prozesse und Ergebnisse der Behandlung mit denen in vier Kontrollkliniken verglichen, die lediglich strukturelle Parameter der Klinik, der Patienten, der Behandlung und des Behandlungsergebnisses dokumentierten [36]. Die Experimentalkliniken erhielten Rückmeldung über Referenzwertvergleiche aller Kliniken („vergleichendes Benchmarking“) und wurden in der Implementierung von Qualitätszirkeln für klinikspezifische Probleme geschult, die im Rahmen des Benchmarkingprozesses identifiziert worden waren. In einer anschließenden zweiten Phase wurden diese Qualitätssicherungsmaßnahmen in den Jahren 2004 – 2005 dann auch in den früheren Kontrollkliniken eingeführt und im Rahmen eines Prä-Post-Designs evaluiert. Die an den insgesamt ca. 1200 Patienten erhobenen Ergebnisse zeigten, dass ein schlechteres klinisches Behandlungsergebnis mit einer geringeren Leitlinienkonformität in einer Reihe von Behandlungsbereichen assoziiert war. Unter Berücksichtigung von strukturellen Unterschieden zwischen den Krankenhäusern („case mix adjustment“) erwies sich das Benchmarking als eine gute Möglichkeit, die Qualität der Behandlung zu verbessern und die Übereinstimmung mit den Behandlungsleitlinien zu fördern [36].

Im ambulanten Bereich wurde in einem parallel laufenden Projekt versucht, die Behandlungsqualität durch Implementierung der Behandlungsleitlinien, aber auch anderer Elemente des internen (Dokumentationssysteme, Monitoring) und externen Qualitätsmanagements (Benchmarking) in vier klinikassoziierten Netzwerken psychiatrischer Behandlungspraxen in Düsseldorf, Freiburg und München zu verbessern. Eine der drei experimentellen Gruppen erhielt ein vergleichendes Benchmarking und nutzte ein computerbasiertes Dokumentationssystem, in dem die derzeit gültigen Behandlungsleitlinien zur Unterstützung von Behandlungsentscheidungen implementiert waren. Dieses computerisierte Dokumentationssystem lenkte die Aufmerksamkeit des Arztes auf die Behandlungsleitlinien, die immer dann auf dem Bildschirm erschienen, wenn die dokumentierten Daten eine kritische Veränderung im klinischen Status des Patienten anzeigten; als Entscheidungshilfe wurden zugleich die für diese Situation relevanten Leitlinien-Algorithmen angezeigt. Zwei weitere experimentelle Gruppen nutzen entweder nur das computerbasierte Dokumentationssystem ohne die leitliniengestützte Entscheidungshilfe und das Benchmarking, oder dokumentierten den Behandlungsprozess lediglich auf Papier, nahmen jedoch an speziell organisierten Qualitätszirkeln teil. Die Kontrollgruppe dokumentierte den Behandlungsprozess nur auf Papier und nahm an keinerlei Qualitätszirkeln teil. Insgesamt wurden die Behandlungsverläufe von 583 schizophren Erkrankten in 54 psychiatrischen Praxen über mindestens 16 Monate dokumentiert. Dabei zeigte sich ein besseres Behandlungsergebnis bei Patienten der Experimentalpraxen, die entweder das Dokumentationssystem mit leitliniengestützter Entscheidungshilfe benutzt oder an den Qualitätszirkeln teilgenommen haben, im Vergleich zu Patienten der Praxen, die lediglich die Behandlung computergestützt oder auf Papier dokumentiert, jedoch an keinen weiteren Maßnahmen der Qualitätssicherung teilgenommen haben [37].

In einem Nachfolgeprojekt wurden in den Jahren 2005 – 2007 unter Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit die zuvor in der stationären Akutversorgung als wirksam identifizierten Maßnahmen der Qualitätssicherung in einem Verbund von neun psychiatrischen Fachkliniken des Landschaftsverbands Rheinland (LVR) durch Einführung eines Benchmarkings und dessen Verknüpfung mit vorhandenen QM-Strukturen etabliert [38]. Das Projekt wurde zeitversetzt an zwei Patientenkohorten von 1.856 Patienten (1. Kohorte) bzw. 1.696 Patienten (2. Kohorte) vor bzw. nach qualitätsbezogenen Interventionen durchgeführt. Obwohl verbundübergreifend eine statistisch signifikant quantifizierbare Qualitätsoptimierung nicht durchgehend erreicht wurde, zeigten sich hinsichtlich der Benchmarking-gestützten Optimierung von zentralen Behandlungsprozessen unter Berücksichtigung entsprechender Leitlinienempfehlungen Erfolge an einzelnen Kliniken. Daher wurde im Rahmen eines Anschlussprojekts unter Finanzierung des Landschaftsverbands Rheinland (LVR) in den Folgejahren ein Routine-Benchmarking zwischen den neun Kliniken des LVR für die beiden Diagnosen Schizophrenie und Depression eingeführt. Für den Bereich der Entwicklung von entsprechenden Qualitätsindikatoren besteht eine enge Zusammenarbeit mit der entsprechenden Arbeitsgruppe der Fachgesellschaft DGPPN [39].

In einem weiteren Nachfolgeprojekt wurde in den Jahren 2004 – 2006 in Kooperation mit und unter Förderung durch verschiedene Krankenkassen untersucht, ob durch eine verbesserte sektorübergreifende ambulant/stationäre Zusammenarbeit und Vernetzung in der Nachbetreuung sowie ein komplextherapeutisches, multiprofessionelles Nachsorgeangebot, das durch den ambulanten Nervenarzt leitliniengestützt und in Abstimmung mit dem Patienten individuell abgerufen werden kann, eine Verbesserung von Zufriedenheit und Lebensqualität einer „Hochrisikogruppe“ schizophren Erkrankter mit bereits mehreren früheren stationären Voraufenthalten zu erreichen ist [40].

Bekämpfung der Stigmatisierung schizophren Erkrankter

Die Stigmatisierung, die mit psychischen Erkrankungen und deren Behandlung assoziiert ist und die daraus häufig folgende Diskriminierung von psychisch Erkrankten verstärken die Belastungen der Betroffenen in so hohem Maße, dass die Stigmatisierung oft als zusätzliche Krankheit empfunden wird. Dies stellt zugleich ein schwerwiegendes Hindernis dar, das einer frühzeitigen und erfolgreichen Behandlung entgegensteht, u. a., weil Betroffene das Hilfesystem aus Angst vor diesen Konsequenzen nicht oder erst spät in Anspruch nehmen. Um Stigma und Diskriminierung insbesondere von Menschen mit Schizophrenie zu reduzieren, hat die Weltpsychiatriegesellschaft (World Psychiatric Association WPA) im Jahr 1999 die globale Anti-Stigma-Kampagne „Fighting Stigma and Discrimination Because of Schizophrenia – Open the Doors“ [41] initiiert, die seither in einer Vielzahl von Ländern implementiert wurde. In Deutschland beteiligten sich sieben Zentren, zum Teil im Rahmen und mit finanzieller Förderung durch das KNS [42]. Vor diesem Hintergrund wurde zudem im Jahr 2004 in Berlin das „Nationale Programm zur Entstigmatisierung seelischer Erkrankungen“ ins Leben gerufen. Das Programm ist wesentlich initiiert durch Mitglieder des KNS im Rahmen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und des Vereins „Open the doors e. V.“ unter Mitwirkung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS), dessen jeweilige(r) Bundesminister(in) als Schirmherr(in) fungiert.

Zu Beginn der Antistigma-Arbeit des KNS wurde telefonisch und mittels standardisierter Interview-Fragebögen in sechs deutschen Städten eine Befragung an 7.246 Personen der Bevölkerung zu deren Einstellung gegenüber Patienten mit psychischer Erkrankung durchgeführt [43]. Daran anschließend wurden öffentlichkeitswirksame Informationsprogramme und Aufklärungsmaßnahmen durchgeführt, die unter anderem auch die Möglichkeit für einen persönlichen Kontakt mit psychisch erkrankten Personen förderten. Diese in Düsseldorf und München durchgeführten Maßnahmen sollten das Wissen in der Bevölkerung über die Symptomatik, die Ursachen und die Behandlungsoptionen für Schizophrenie verbessern. Die Ergebnisse einer zweiten Befragung derselben Personen drei Jahre nach der ersten Bevölkerungsbefragung zeigten, dass solche Verbesserungen tatsächlich vorwiegend in den beiden Städten erzielt werden konnten, in denen die Maßnahmen stattgefunden hatten, während keine vergleichbar ausgeprägten Veränderungen in den Städten nachweisbar waren, die nicht an den Anti-Stigma-Kampagnen teilgenommen hatten [44]. Diese Untersuchung war die erste dieser Art, in der quasiexperimentell der Einfluss von Anti-Stigma-Aktivitäten auf das Ausmaß und die Veränderung der sozialen Distanz untersucht und empirisch belegt wurde.

Die Untersuchungen und Erfahrungen des KNS zeigen, dass die Beteiligung von betroffenen „psychoseerfahrenen“ Menschen an Anti-Stigma-Interventionen, Veranstaltungen und Workshops sich besonders positiv auswirken und soziale Hemmschwellen gegenüber psychisch kranken Menschen abbauen helfen. Generell wird Antistigma-Arbeit insbesondere dann als sinnvoll und wirksam angesehen, wenn sie gemeinsam mit psychiatrieerfahrenen Menschen umgesetzt und von diesen auch anerkannt und geschätzt wird [45]. Zudem scheinen spezielle Zielgruppen einfacher und wirksamer adressierbar als die gesamte allgemeine Bevölkerung. Im Rahmen des KNS wurde daher in einem weiteren Schritt seit dem Jahr 2008 angestrebt, die Auseinandersetzung mit Prozessen der Stigmatisierung unmittelbar in die psychiatrische und psychosoziale Praxis zu tragen. Obwohl Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen von psychiatrischen und psychosozialen Einrichtungen eine zentrale Rolle in Prozessen der Stigmatisierung spielen, gab es für diesen Bereich zu dieser Zeit noch keine spezifischen „Antistigma-Interventionen“. Ziel des Projekts „Antistigma-Kompetenz“ war es daher, im Dialog mit Betroffenen eine explizite Auseinandersetzung mit dem Thema Stigmatisierung anzustoßen, das Bewusstsein für Stigmatisierung zu erhöhen, Haltungen und Handlungskompetenzen gegen Stigmatisierung in der täglichen Arbeit zu erlangen und zu motivieren, aktiv gegen die Stigmatisierung von psychischen Erkrankungen einzutreten [46]. Konzept und Materialien des zweitägigen Workshops wurden in Zusammenarbeit mit Betroffenen entwickelt, von denen speziell geschulte „Experten aus Erfahrung“ ihre Perspektiven durch aktive Teilnahme als Co-Trainer jeweils am zweiten Schulungstag mit einbringen. Die quantitative Evaluation im Rahmen einer Prä-, Post-, Follow up-Erhebung an n = 84 entsprechend geschulten Personen zeigte eine signifikant stärkere Reduktion der sozialen Distanz gegenüber psychisch Erkrankten im Vergleich zu n = 34 Teilnehmern anderer zweitägiger innerbetrieblicher Weiterbildungen. Zudem ergaben sich positive Lernerfolge in Bezug auf die Fähigkeit, Stigmata im Alltag zum Thema zu machen. Der Workshop Antistigma-Kompetenz wurde 2009 mit dem DGPPN-Antistigma-Preis ausgezeichnet.

Für die zukünftige Anti-Stigma-Arbeit scheinen damit neben der Kooperation mit den Medien zur Adressierung der allgemeinen Bevölkerung insbesondere zielgruppenspezifische aufklärende Interventionen vielversprechend [47]. Allerdings ist noch zu untersuchen, wie das verbesserte Wissen sich tatsächlich auch in verringerte Vorurteile und positivere Wahrnehmungen übertragen lässt, um so die soziale Integration von Personen zu fördern, die an Schizophrenie leiden. So zeigen die Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage aus dem Jahr 2011, dass die wahrgenommene Stigmatisierung psychisch erkrankter Menschen in der Bevölkerung zwar gegenüber einer ersten Umfrage aus dem Jahr 1990 abgenommen hat, der Wunsch nach sozialer Distanz – insbesondere gegenüber schizophren Erkrankten – sich allerdings noch verstärkt hat [48].

Formale Ergebnisse

Publikationen

Zu den Fragestellungen, methodischen Ansätzen und Untersuchungsergebnissen des KNS wurde im Verlauf der Förderung eine Vielzahl an Fachpublikationen erstellt. Wertet man nur die Publikationen mit explizitem Hinweis auf die KNS-Förderung, lässt sich an der in [Abb. 1] dargestellten jährlichen Anzahl und den jährlich kumulierten Impactfaktoren dieser Publikationen erkennen, dass in der primären Phase der Analyse von Studienergebnissen in den Jahren 2003 bis 2006 jährlich ca. 30 Publikationen, seither noch jährlich ca. 20 Publikationen aus dem KNS erschienen sind. Dies summiert sich seit Förderbeginn auf mehr als 250 Publikationen mit insgesamt mehr als 500 Impactpunkten. Damit liegt die Publikationsaktivität aus KNS-Untersuchungen auch weiterhin – und selbst noch heute nach dem Förderende – auf beträchtlichem Niveau, obwohl die Förderung empirischer Studien bereits mit dem Ende der zweiten Förderperiode im Jahr 2005 ausgelaufen ist und seither lediglich Projekte zum Wissenstransfer, jedoch keine neuen Studien mehr gefördert werden. Dabei ist zugleich erkennbar, dass in den letzten Jahren die Publikationen zunehmend auch in höherrangigen Zeitschriften (d. h. mit höherem Impactfaktor) erschienen sind. Dies kann als Hinweis auf den seit Förderbeginn zunehmenden und seitdem fortdauernden Einfluss der Deutschen Schizophrenieforschung in der internationalen „Scientific Community“ gewertet werden. Daneben wurde jedoch häufig bewusst in deutschsprachigen Fachzeitschriften publiziert, um Zielsetzungen und Ergebnisse des Netzwerks der breiten deutschen Fachöffentlichkeit bekannt zu machen und den Transfer von Forschungsergebnissen in die Versorgung zu stärken. Die für deutschsprachige Fachzeitschriften üblichen geringen oder fehlenden Impactfaktoren waren dabei in Kauf zu nehmen.

Abb. 1 Jährliche Anzahl der Publikationen insgesamt (#Publ) und darin enthaltene Anzahl der Publikationen mit Impactfaktor (#Publ+IF) sowie deren jährlicher kumulierter Impactfaktor (Sum_IF). Einbezogen wurden nur Publikationen mit explizitem Hinweis auf die KNS-Förderung.

Über diese Publikationen in Fachzeitschriften hinaus entstanden aus dem KNS heraus eine Vielzahl an Buchbeiträgen, einige Schwerpunkthefte (Medizinische Welt 2005, Vol. 56, Heft 3; Nervenheilkunde 2006, Vol. 25, Heft 1; Nervenheilkunde 2008, Vol. 27, Heft 11) sowie mehrere Buchpublikationen mit Behandlungs- und Trainingsmanualen (z. B. [49] [50]), darunter die ersten beiden Bände der mit dem Schattauer Verlag vereinbarten „Schriftenreihe des Kompetenznetzes Schizophrenie“ [46] [51], für die die Vorstandsmitglieder des KNS als Reihenherausgeber fungieren. Der erste Band enthält zum einen das für praktische Anwendungen aufbereitete Früherkennungsinventar ERIraos mit Checkliste, Symptomliste und Manual, zum anderen das Manual und alle erforderlichen Arbeitsmaterialien für die psychosoziale Intervention in präpsychotischen Prodromalstadien und die medikamentös unterstützte Therapie für Hochrisikopersonen. Der zweite Band umfasst Hintergrundinformationen, Trainingsmanual und alle Arbeitsmaterialien für den Workshop zum Erwerb von Antistigma-Kompetenz. Damit stehen die vom KNS entwickelten und erfolgreich geprüften Instrumente und Programme für die praktische Anwendung zur Verfügung. Schließlich wurde über Projekte und Ergebnisse des KNS auch in Zusatzheften der „European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences“ in Form der Abstracts von Kongressveranstaltungen berichtet, die das KNS in den Jahren 2007, 2009 und 2011 organisiert hat (European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, jeweils Suppl.1 der Vols. 257, 259, 261; siehe 4.3).

Zudem wurden im KNS entwickelte Diagnoseinstrumente und Therapiemanuale in der Zwischenzeit in der internationalen Schizophrenieforschung aufgenommen und in andere Sprachen übersetzt, so z. B. das Früherkennungsinventar ERIraos (französisch, englisch, spanisch, italienisch, japanisch, derzeit auch polnisch) oder das Training der Affektdekodierung (englisch, spanisch, französisch, norwegisch) [52]. Diese werden sowohl in der Praxis als auch in Studien unter neuen Fragestellungen eingesetzt.

Folgeförderungen

Das Förderprogramm „Kompetenznetze in der Medizin“ des BMBF ist prinzipiell als eine vorübergehende Anschubfinanzierung mit dem Ziel angelegt, dass sich die geförderten Forschungsverbünde mittelfristig selbst weiter finanzieren sollen. Dies ist in Bezug auf die damit verbundene Notwendigkeit einer Aufrechterhaltung und Finanzierung der wissenschaftlichen Tätigkeiten der Verbünde und angesichts der beträchtlichen Kosten klinischer Forschung nur durch die fortlaufende Einwerbung zusätzlicher Fördermittel von den einschlägigen Drittmittelgebern (insbesondere BMBF, Deutsche Forschungsgemeinschaft DFG) möglich. Entsprechend haben sich die Mitglieder des KNS an vielen Fördermittelausschreibungen beteiligt und konnten dabei erfolgreich eine Reihe von Folgeförderungen einwerben, mit denen die weitere Zusammenarbeit von Zentren des KNS (untereinander oder auch mit neu hinzugekommenen Zentren) im Rahmen von neuen Projekten finanziert werden konnte, wenngleich nicht alle diese Projekte eine formale Bindung an das KNS initiiert haben.

Hervorzuheben ist dabei zum einen die Einwerbung von BMBF-Mitteln für einen weiteren Forschungsverbund zur „Psychotherapie bei psychotischen Symptomen“ mit insgesamt neun Projekten zu klinischen, Grundlagen- und gesundheitsökonomischen Fragestellungen im Bereich persistierender Positivsymptomatik (POSITIVE-Verbund, Sprecher: S. Klingberg, Tübingen) [53]. Zum anderen sticht eine Reihe von multizentrischen klinischen Studien heraus, die im Rahmen des Förderprogramms zu Klinischen Studien des BMBF und der DFG von Mitgliedern und Zentren des KNS durchgeführt wurden oder derzeit noch durchgeführt werden, so zu Frühinterventionsstrategien bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko (PREVENT, Projektleitung: A. Bechdolf, Köln/Berlin) [11], zur Behandlung von Negativsymptomatik mittels kognitiver Verhaltenstherapie (TONES, Projektleitung: S. Klingberg, Tübingen) [54] oder zu repetitiver transkranieller Magnetstimulation (RESIS, Projektleitung: P. Falkai, Göttingen/LMU München) [55], zur bedarfsorientierten Entlassplanung für Menschen mit hoher Inanspruchnahme des psychiatrischen Versorgungssystems (NODPAM, Projektleitung: T. Becker, Günzburg) [56] oder zur Stärkung von Stigma-Bewältigungskompetenz (STEM, Projektleitung: W. Gaebel, Düsseldorf). Im gleichen Programm gefördert werden zudem drei derzeit noch laufende klinische Studien zum Vergleich medikamentöser Behandlungsstrategien im Hinblick auf den Einsatz von typischen vs. atypischen Antipsychotika (NESSY; Projektleitung: E. Rüther, LMU München), im Hinblick auf den Zeitpunkt einer Medikationsumstellung bei initial unbefriedigendem Behandlungsansprechen (SWITCH, Projektleitung, S. Leucht, TU München) sowie im Hinblick auf die Anwendung einer Monotherapie vs. einer Kombinationsbehandlung (COMBINE, Projektleitung: C. Cordes, Düsseldorf). Darüber hinaus konnten zu wesentlichen Fragestellungen des KNS im Bereich der Früherkennung, der Qualitätssicherung und der Stigmaforschung noch eine Reihe weiterer Folgeprojekte unter Projektleitung und/oder Beteiligung von KNS-Zentren von anderen Drittmittelgebern (u. a. Bundesministerium für Gesundheit und Soziales, EU, Krankenkassen, nationale und internationale Fachgesellschaften) durchgeführt werden. Schließlich gelang in geringerem Umfang auch eine Förderung von drei weiteren Projekten über den vom KNS-Vorstand hierzu gegründeten Förderverein PsychoseNetz e. V.

Weitere Ergebnisse

Organisation der European Conference on Schizophrenia Research (ECSR)

Seit dem Jahr 2007 organisiert das KNS alle zwei Jahre die „European Conference on Schizophrenia Research“ (ECSR). Dieser vom KNS initiierte wissenschaftliche Kongress soll primär eine Plattform für den wissenschaftlichen Austausch und die Nachwuchsförderung schaffen und dabei die Präsenz des KNS in der internationalen wissenschaftlichen Öffentlichkeit sicherstellen. Langfristig soll der Kongress aber auch dazu beitragen, finanzielle Mittel für die Fortführung von Aufgaben des KNS über die ausgelaufene BMBF-Förderung hinaus zu erwirtschaften. Die Möglichkeiten einer solchen Konferenz zur Kontaktaufnahme und -pflege dient dabei zugleich der horizontalen Vernetzung des KNS über Landesgrenzen hinweg und dürfte zukünftige gemeinsame Antragstellungen innerhalb des EU-Forschungsrahmenprogramms erleichtern. Verschiedene internationale und nationale Fachgesellschaften – Weltpsychiatriegesellschaft WPA, Europäische Psychiatriegesellschaft EPA, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN sowie seit 2011 auch das Asian Network for Schizophrenia Research – unterstützen den Kongress als Co-Sponsoren und steuern regelmäßig eigene Symposien bei. Die dreitägigen wissenschaftlichen Programme beinhalteten jeweils ca. 50 Symposien, Plenarvorträge sowie freie Vortrags- und Postersessions, die über die Beiträge von international angesehenen Referenten hinaus auch dem wissenschaftlichen Nachwuchs die Möglichkeit eröffneten, eigene Forschungsarbeiten zu präsentieren. Die Abstracts wurden jeweils als Supplement der Fachzeitschrift „European Archives of Psychiatry“ publiziert. Die Teilnehmerzahlen haben sich seit der initialen ECSR 2007 von ca. 220 Teilnehmern auf nunmehr ca. 450 – 600 Teilnehmer aus etwa 50 Ländern bei den ECSR 2009 – 2013 mehr als verdoppelt. Bereits mit der ECSR 2009 konnte das KNS sowohl strukturell als auch finanziell einen wichtigen Beitrag zur Verstetigung des Netzwerks leisten. Damit ist der Kongress auf dem besten Weg, sich in dem hoch kompetitiven Feld von Fachkongressen erfolgreich zu etablieren.

Gründung der Europäischen Schizophrenie-Gesellschaft (ESAS)

Um den durch die ECSR angestoßenen Prozess eines intensiveren wissenschaftlichen Austauschs von Europäischen Experten zur Schizophrenie weiter zu fördern und die Forschung zur Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen durch zukünftig mögliche gemeinsame Projekte voranzubringen, erfolgte zeitlich angelehnt an die ECSR 2011 auf Initiative des KNS die Gründung einer Europäischen Fachgesellschaft – der „European Scientific Association on Schizophrenia and other Psychoses“ (ESAS). Die ESAS soll sich darüber hinaus speziellen europäischen Themenstellungen zur Schizophrenie widmen (z. B. Harmonisierung von Behandlungsleitlinien, Lernen von Best-Practice-Modellen, Vergleich verschiedener Versorgungsstrukturen etc.), das Wissen über diese Störungen in der Fachgemeinschaft wie auch in der allgemeinen Öffentlichkeit verbreiten und zur Entstigmatisierung psychischer Störungen beitragen. Vor diesem Hintergrund wird eine der Aufgaben der ESAS in den folgenden Jahren auch die Ausrichtung der ECSR in anderen europäischen Städten sein.

Nachwuchsförderung

Zur Nachwuchsförderung wurde vom KNS in Kooperation mit seinem Förderverein PsychoseNetz e. V. im Jahr 2006 erstmals der „Aretaeus-Preis“ ausgeschrieben, der „Nachwuchswissenschaftler für hervorragende wissenschaftliche Leistungen auf dem Gebiet der empirischen Schizophrenieforschung mit einem Preisgeld von Euro 5.000 auszeichnen soll. Mit dem Preis, der alle zwei Jahre im Rahmen der ECSR verliehen wird, wurden bislang insgesamt sieben Kollegen und Arbeiten zum „shared-decision making“ [57], zu neurobiologischen Auffälligkeiten bei Risikopersonen [58] und manifest schizophren Erkrankten [59], zur Prädiktion des funktionellen Outcomes schizophren Erkrankter [60] sowie zur Prädiktion einer Ersterkrankung aufgrund von verhaltensbezogenen [61], elektrophysiologischen [62] und neuroanatomischen Parametern [63] ausgezeichnet. Darüber hinaus wurde eine Vielzahl von Habilitationen, Doktor- und Diplomarbeiten im Rahmen von Projekten des KNS abgeschlossen.

Öffentlichkeitsarbeit

Um die Fachöffentlichkeit über die Projekte und Ergebnisse des KNS zu informieren, waren dessen Mitglieder über die ECSR hinaus regelmäßig mit eigenen Symposien und Workshops sowie einer Reihe von Vorträgen und Postern im wissenschaftlichen Programm von internationalen und nationalen Kongressen – insbesondere den jährlichen Kongressen der DGPPN – vertreten. Darüber hinaus werden insbesondere auf den DGPPN-Kongressen regelmäßig CME-Workshops zur Früherkennung und Frühintervention, zur Behandlung erstmals schizophren Erkrankter und zum Erwerb von Antistigma-Kompetenz durch Mitglieder des KNS angeboten. In den Jahren 2000 – 2008 publizierte das KNS mit finanzieller Unterstützung der pharmazeutischen Industrie zudem als eigenes Informationsmedium einen vierteljährlichen Newsletter, der an mehrere Tausend Kollegen in Kliniken und Praxen verteilt und verschickt wurde. Englischsprachige Ausgaben wurden zudem auf internationalen Kongressen zur Information ausgelegt.

Als wesentliches Instrument der Information für die allgemeine Bevölkerung und den Kreis der Betroffenen dienten und dienen nach wie vor spezielle Veranstaltungen, wie die Durchführung von sechs Informationsbörsen zur Schizophrenie in den Jahren 2001 – 2012 in verschiedenen deutschen Städten oder auch die regelmäßige Beteiligung an Aktionen wie der Langen Nacht der Wissenschaft in Berlin. Das Konzept der Informationsbörse umfasst Vorträge und Diskussionen zu schizophrenen Erkrankungen im Allgemeinen sowie zu bestimmten Schwerpunktthemen (z. B. Schizophrenie und Drogen) sowie Informationsstände verschiedener Serviceanbieter und Interessengruppen aus dem psychiatrisch-psychotherapeutisch-psychosozialen Bereich. Hierdurch sollen Informationen vermittelt, die Stigmatisierung abgebaut und der Trialog zwischen Betroffenen, Angehörigen und Behandelnden gefördert werden. An den Informationsbörsen Schizophrenie nahmen zuletzt jeweils ca. 500 Personen sowie jeweils ca. 20 – 30 Aussteller teil.

Der Information der Öffentlichkeit und dem Austausch mit und zwischen Betroffenen dient darüber hinaus eine eigene Homepage (http://www.kompetenznetz-schizophrenie.de), auf der ein intensiv genutztes Diskussionsforum angesiedelt ist. Zudem wurde im Jahr 2001 eine wöchentliche Telefon-Hotline etabliert, die mit finanzieller Unterstützung des PsychoseNetz e. V. im wöchentlichen Wechsel von Mitarbeitern verschiedener Psychiatrischer Universitätsklinika des KNS getragen und wesentlich von Betroffenen und Angehörigen für ein breites Spektrum an Fragen zur Schizophrenie und deren Behandlung genutzt wurde. Angesichts des Rückgangs der Nutzung dieses Service, der Zunahme von Anfragen außerhalb des festgelegten Zeitrahmens und der Kosten wurde die Hotline im Jahr 2010 eingestellt. Nunmehr eingehende Anfragen werden im Wesentlichen von der Netzwerkzentrale bearbeitet.

Bewertung und Perspektiven

Betrachtet man die erzielten Ergebnisse im Zusammenhang, kann sicherlich festgestellt werden, dass die Förderung des KNS durch das BMBF im Bereich der Schizophrenieforschung strukturell zu einem bundesweit deutlich höheren Grad an Zusammenarbeit der Forschungsinstitutionen untereinander (horizontale Vernetzung) geführt hat. Dies zeigt sich nicht zuletzt in der beträchtlichen Erfolgsquote bei der Einwerbung von Folgeförderungen für Verbundprojekte von Antragskonsortien aus Mitgliedern bzw. Zentren des KNS. Erkennbar hat sich die (deutsche) Schizophrenieforschung in der letzten Dekade von ehemals überwiegend isolierter Einzelförderung zu derzeit vermehrt kooperativen, multizentrischen Untersuchungsansätzen gewandelt. Hierzu hat neben den aus der KNS-Projektarbeit resultierenden Erfahrungen eines produktiven wissenschaftlichen Austauschs, von merklichen Synergieeffekten und von gegenseitigem Vertrauen sicherlich auch eine Neuausrichtung von Förderinstrumenten beigetragen, die durch Ausschreibung von Kompetenznetzen in der Medizin eingeleitet wurde und in denen seither derartige intra- und interdisziplinäre Zusammenarbeit zunehmend ausdrücklich gefordert wird. Auch die Kooperation von Forschungsinstitutionen mit Versorgungseinrichtungen (vertikale Vernetzung) konnte zumindest in einzelnen Bereichen merklich intensiviert werden. Hier fehlen jedoch insbesondere die Möglichkeiten für Folgeförderungen, die diese derzeit noch eher punktuellen Kooperationen durch neue gemeinsam bearbeitete Projekte vertiefen und zugleich verstetigen sowie durch Einbeziehung neuer Partner ausweiten. Über diese strukturellen Veränderungen hinaus wurde durch die KNS-Förderung nahezu erstmals in der deutschen Schizophrenieforschung ermöglicht, große industrieunabhängige Therapieverlaufsstudien durchzuführen und niedrigprävalente Klientel (z. B. Risikopersonen, Ersterkrankte) durch multizentrische Rekrutierung in klinische Untersuchungen einzubeziehen, die aufgrund dadurch ausreichender Fallzahl – und auch sonst guter Untersuchungsmethodik – hohe Aussagekraft haben.

Neben diesen und weiteren strukturellen Beiträgen wie dem Aufbau erster spezialisierter Früherkennungs- und Frühbehandlungszentren einer Reihe deutscher Universitäten konnten auch substanzielle inhaltliche Beiträge zu hochrelevanten Problemstellungen geleistet werden, die zu einer verbesserten Versorgung schizophren Kranker geführt haben oder führen werden. Beispiele einer Reihe qualitativ hochwertiger, in ihrer Art zur Zeit der Durchführung zum Teil einzigartiger Studien zur Früherkennung, zur Frühbehandlung im Prodromalstadium, zur Qualitätssicherung im stationären und ambulanten Versorgungsbereich, zur Optimierung der Behandlung von erstmals schizophren Erkrankten sowie zum Abbau der Stigmatisierung wurden hierzu voranstehend skizziert. Diese anwendungsnahen Projekte wurden ergänzt durch eine Vielzahl stärker grundlagenorientierter biologischer Untersuchungen. Der hohe Innovationsgrad, die gute methodische Qualität und interessante Ergebnisse der Untersuchungen haben ermöglicht, über eine Vielzahl an Publikationen und Beiträgen zu nationalen und internationalen Kongressen das Netzwerk und dessen Schizophrenieforschung national und international deutlich sichtbarer zu machen, als dies noch vor der KNS-Förderung der Fall war. Hierzu trägt nicht zuletzt auch die vom KNS initiierte und organisierte European Conference on Schizophrenia Research (ECSR) bei, die auf dem Weg ist, zu einem der wesentlichen Foren europäischer Experten auf dem Gebiet der Schizophrenie zu werden. Um diese Plattform zukünftig noch stärker europäisch zu verankern, ohne eine gewisse bestimmende Rolle aufzugeben, wurde wesentlich aus dem KNS heraus die Europäische Schizophreniegesellschaft (ESAS) gegründet. Über diese soll die ECSR zukünftig ausgerichtet und zudem versucht werden, Schizophrenieforschung durch Vernetzung internationaler Experten noch leistungsfähiger zu gestalten. Die Komplexität psychischer Erkrankungen auf der einen Seite und die zunehmende Spezialisierung der Forschung, insbesondere bezüglich komplexer biologischer Methoden, auf der anderen Seite führen zu einer zunehmenden Notwendigkeit für inter- und intradisziplinäre Zusammenarbeit in größeren Netzwerken wie beispielsweise den nationalen Kompetenznetzen oder zukünftig ggf. auch internationalen Netzwerken. Insbesondere eine solche Strategie scheint geeignet, mittel- oder zumindest langfristig Antworten auf die dringendsten, bislang jedoch noch ungeklärten Fragen zur Schizophrenie zu finden. Zugleich dürfte die Intensivierung der Netzwerkbildung die Erfolgsaussichten einer weiteren Drittmitteleinwerbung weiter verbessern. Da die BMBF-Förderung bereits zum Ende des Jahres 2011 ausgelaufen ist, werden sich die wissenschaftlichen Arbeiten des KNS nur über neue nationale und europäische Drittmitteleinwerbungen aufrechterhalten lassen. Insofern ist die Vielzahl der in der Zwischenzeit aus dem KNS heraus gestellten Drittmittelanträge als angemessener Weg zur Aufrechterhaltung eines Netzwerks von Schizophrenieforschern auch nach dem Auslauf der BMBF-Förderung zu werten – auch wenn nicht alle Anträge unter dem Namen des KNS gestellt und nicht alle Folgeprojekte formal an das KNS gebunden wurden. Ähnlich ist derzeit ein Verbundforschungsantrag zur Prävention und „Recovery“ von Schizophrenie (Federführung: A. Meyer-Lindenberg, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim) im Rahmen des aktuellen BMBF-Förderprogramms „Forschungsnetze zu psychischen Erkrankungen“ in Begutachtung, an dem alle das KNS primär tragenden Forschungsinstitutionen beteiligt sind, ohne dass eine formale Bindung an das KNS angestrebt würde: Kooperation in flexiblen Strukturen wird hierbei über ein gezwungenes Einverleiben in bestehende Strukturen gestellt. Entsprechend wird sich kooperative Schizophrenieforschung in Deutschland auch zukünftig weiter entwickeln, ohne diese notwendigerweise vollständig unter den Namen des KNS zu stellen.

Den hohen Finanzbedarf für die klinische Forschung aus anderen Quellen als über die einschlägigen Forschungsförderorganisationen zu decken erscheint kaum denkbar, wenn man den noch immer hohen Stigmatisierungsgrad psychischer und speziell schizophrener Erkrankungen bedenkt, durch den eine Mittelgenerierung über klassische Fundraising-Ansätze (Spenden, Charity-Veranstaltungen, Einwerben von Stiftungsvermögen etc.) nahezu vollständig ausscheidet. Auch seitens der Industrie besteht im Bereich der Schizophrenieforschung und -behandlung angesichts auslaufender Patente für eingeführte Antipsychotika und einer nur geringen Quote an Neuentwicklungen innovativer Medikamente nur ein sehr geringes (Interesse und) Potenzial zur Mitfinanzierung weiterer KNS-Projekte. Schon zur Laufzeit der BMBF-Förderung lag der Anteil an zusätzlich von der Industrie beigesteuerten Mitteln bei unter 10 % des Budgets, mit einer klar abnehmenden Tendenz. Für die wissenschaftliche Arbeit lassen sich auch zukünftig sicherlich weiterhin Mittel über die einschlägigen Forschungsförderorganisationen einwerben – schwieriger ist es dagegen, den Fortbestand infrastruktureller Kernstrukturen eines Netzwerks wie des KNS zu finanzieren, insbesondere eine Netzwerkzentrale oder auch eine Biomaterialbank. Diesbezüglich kann das KNS auf lokale Unterstützung durch das LVR-Klinikum Düsseldorf zurückgreifen, das trotz beendeter BMBF-Förderung die Infrastruktur für den Betrieb der KNS-Netzwerkzentrale (Räumlichkeiten, Mitarbeiterverwaltung, Büro- und PC-Ausstattung, gewöhnliche Verbrauchskosten) kostenlos zur Verfügung stellt. Für die Finanzierung des notwendigen Personals muss nach Auslaufen einer zwischenzeitlichen Unterstützung durch die Universität Düsseldorf primär auf Überschüsse der organisatorisch wesentlich von der KNS-Netzwerkzentrale getragenen ECSR sowie in geringem Umfang auf mögliche Einnahmen aus der Vermarktung von KNS-Ergebnissen z. B. in Form von Fortbildungsangeboten oder ggf. zukünftig auch Zertifizierungsmaßnahmen zurückgegriffen werden. Letztlich werden solche Kernstrukturen jedoch nur zu erhalten sein, wenn sie auch zukünftig in einem Schizophrenieforschungsverbund koordinierende oder administrative Aufgaben übernehmen und hierfür aus den projektbezogenen Drittmitteleinwerbungen finanziert werden.

Interessenkonflikt:

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Acknowledgement

Dieses Manuskript basiert auf einem Vortrag im Rahmen des 18. Weissenauer Schizophreniesymposiums, 14.12.2012, in Köln. Das Kompetenznetz Schizophrenie wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert (Kennzeichen der zentralen Förderungen: 01GI9932, 01GI0232, 01GI0502). Die Autoren, die gleichzeitig als Vorstand des KNS fungieren, danken den Mitgliedern des erweiterten Vorstands, des internationalen wissenschaftlichen Beirats, den Projektleitern und Projektmitarbeitern in den beteiligten Zentren sowie den Mitarbeitern der Netzwerkzentrale für ihre engagierte und erfolgreiche Arbeit und allen Untersuchungsteilnehmern für ihre Bereitschaft zur Unterstützung der Projekte.

Erweiterter Vorstand: H. Beitler, Renningen; U. Brand, Konstanz [2000 – 2003]; Prof. Dr. M. Wolfersdorf, Bayreuth; Dr. C. Raida, Köln; G. Schliebener, Herford [seit 2003];

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. A. G. Awad, Toronto, Kanada; Prof. Dr. W. Fleischhacker, Innsbruck, Österreich; Prof. Dr. R. Holle, Neuherberg, Deutschland; Prof. Dr. S. R. Marder, Los Angeles, USA; Prof. Dr. P. D. McGorry, Melbourne, Australien; Prof. Dr. F. Müller-Spahn^†, Basel, Schweiz; Prof. Dr. W. Rössler, Zürich, Schweiz; Prof. Dr. H. van den Bussche, Hamburg, Deutschland.

Projektleiter: Prof. Dr. H. H. Abholz, Düsseldorf; Prof. Dr. M. Ackenheil^†, München; Prof. Dr. A. Bechdolf, Köln/Berlin; Prof. Dr. G. Buchkremer, Tübingen; Prof. Dr. P. Falkai, Bonn/München; Prof. Dr. W. Gaebel, Düsseldorf; Prof. Dr. Dr. H. Häfner, Mannheim; Prof. Dr. M. Hambrecht, Köln/Darmstadt; Dipl.-Psych. W. Höhl, Düsseldorf; PD Dr. Dr. R. Hurlemann, Bonn; PD Dr. B. Janssen, Düsseldorf; Dr. W. Kissling, München; Prof. Dr. A. Klimke, Düsseldorf/Friedrichsdorf; Prof. Dr. J. Klosterkötter, Köln; Prof. Dr. Maier, Bonn; Prof. Dr. H. J. Möller, München; Prof. Dr. S. Klingberg, Tübingen; Dipl.-Psych. D. Köhn, Köln; Prof. Dr. W. Köpcke, Münster; Prof. Dr. G. Längle, Tübingen/Zwiefalten; Prof. Dr. D. Rujescu, München/Halle; Prof. Dr. E. Rüther, Göttingen; PD Dr. S. Ruhrmann, Köln; Prof. Dr. H. J. Salize, Mannheim; Prof. Dr. Dr. F. Schneider, Düsseldorf/Aachen; Dr. F. Schultze-Lutter, Köln/Bern; Prof. Dr. H. K. Selbmann, Tübingen; Dr. M. Streit^†, Düsseldorf; Prof. Dr. K. Vogeley, Bonn/Köln; PD Dr. R. Vauth, Freiburg/Basel; Prof. Dr. M. Wagner, Bonn

Beteiligte Zentren: Psychiatrische Universitätskliniken Aachen, Berlin, Bonn, Düsseldorf, Essen, Freiburg, Göttingen, Halle, Hamburg, Hannover, Jena, Köln, Magdeburg, Mainz, München, Tübingen; Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim; Psychiatrische Landes-/oder Bezirkskrankenhäuser Augsburg, Bonn, München-Haar, Karlsbad-Langensteinbach, Langenfeld, Osnabrück, Reichenau, Wasserburg, Weinsberg, Weissenau, Wiesloch; Institute für Psychologie der Universitäten Konstanz, Osnabrück; Institut für Allgemeinmedizin Universität Düsseldorf; Institute für Medizinische Informationsverarbeitung und Biometrie der Universitäten Tübingen, Münster; Koordinierungszentrum für Klinische Studien Universität Düsseldorf; Forschungszentrum Jülich; Nervenärztliche Praxisnetze Berlin, Düsseldorf, Freiburg, München;

Netzwerkzentrale: Dr. A Weßling (2000 – 2005); T. Ferrari (2003 – 2006); M. Hartje (2004); Dr. S. K. Schultheis (2005 – 2007); Dr. L. Freimüller (2008 – 2009); Dr. V. Toeller (seit 2005)

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