Aktuelle Therapie der Sepsis auf der neurologischen Intensivstation
Teil 1: generelle Aspekte der Sepsistherapie

Zusammenfassung

Die Sepsis ist eine wieder häufiger werdende Erkrankung. Das liegt am demografischen Wandel, an der Zahl immun-supprimierter Patienten und auch an der Multiresistenz der Erreger. Neurologische Aspekte der Sepsis sind wichtig, da das Gehirn schon sehr früh vom inflammatorischen Geschehen betroffen ist, und neuronale Schäden bei Überlebenden im Wesentlichen die Schwere der Invalidisierung bestimmen. Als Einstieg in das Erkrankungsbild der Sepsis werden in der folgenden Übersicht aktuelle Aspekte der allgemeinen Sepsisforschung dargestellt, bevor in einem 2. Teil spezielle neurologische Aspekte behandelt werden.

Abstract

Summary Sepsis is once again increasing in frequency. This is due to demographic changes, increasing number of immunosuppressed patients and also the increasing multiresistance of microorganisms. Neurological aspects in sepsis therapy are important, as the brain is affected early by inflammatory processes, and neuronal damage mainly determines the severity of invalidity in sepsis survivors. In the first part, an overview of the general aspects of current sepsis research will be given as an introduction to the clinical picture of sepsis, and in the second part, special neurological aspects will be addressed.

Schlüsselwörter

Sepsis - Encephalopathie - Delirium - Neurologie

Keywords

sepsis - encephalopathy - delirium - neurology

Hintergrund

Infektionserkrankungen und damit auch die Sepsis nehmen in den letzten Jahren wieder stetig an Zahl und Schwere zu. Dies liegt an der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung, der zunehmenden Resistenzlage von Krankheitserregern und einer größer werdenden Zahl immunsupprimierter Patienten. In den industrialisierten Ländern erleiden mittlerweile 300/100 000 Einwohnern eine Sepsis, wobei im höheren Lebensalter eine nahezu exponentielle Zunahme zu verzeichnen ist [1] [2] [3] [4]. Während die Inzidenz einer Sepsis bei einem etwa 40-jährigen bei 50/100 000 liegt, steigt das Risiko bei über 80-jährigen auf über 500/100 000 an. Diese Alterszunahme ist für die Neurologie besonders wichtig, da sie auch Pa­tienten höheren Lebensalters versorgt. Darüber hinaus stellt die Sepsis vor allem ein interdisziplinäres Problem dar: Über alle Intensivstationen gemittelt, ist die Sepsis die häufigste Todesursache.

Für Deutschland rechnet man mit 150 000 Sepsis­erkrankungen pro Jahr, wovon ca. 60 000 an den akuten Sepsisfolgen versterben [5]. Die Letalität der Sepsis beträgt entgegen aller intensivmedizinischen Fortschritte nach wie vor 30–40%, die des septischen Schocks sogar 40–70%. Faktoren, die die Letalität erhöhen sind Alter, Rauchen, Alkoholkrankheit, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Malignome und Leber-Nieren-Erkrankungen [6] [7].

Moderne Therapieansätze zeigen, dass vor allem eine schnelle Diagnostik und Therapieeinleitung der Sepsis innerhalb von neuerdings 3–6 Stunden prognoserelevant sind [8] [9] [10] [11] [12]. Innerhalb von 3 Stunden sollen Blutkulturen abgenommen, Laktatspiegel gemessen und eine Breitspektrum­antibiose wie auch eine Flüssigkeitstherapie mit 30 ml/kg begonnen werden. Innerhalb von 6 Stunden soll mindestens ein mittlerer Blutdruck von 65 mmHg, notfalls auch mit Vasopressoren, vorliegen und bei persistierendem Schock bzw. initial erhöhten Laktat von über 4 mmol/l der zentrale Venendruck mit zentralvenöser Sauerstoffspannung gemessen werden. Entsprechend dieser Empfehlungen zählt die Sepsis heutzutage zu den Akuterkrankungen mit einem engen therapeutischen Fenster.

Definition der Sepsis

Eine Sepsis wird über eine immunologische Auseinandersetzung des Wirtsorganismus mit einem Erreger definiert. Hierdurch wird ein sogenanntes „Systemic Inflammatory Response Syndrome“ (SIRS) getriggert, was sich durch Änderungen in Parametern des Kreislaufs, der Temperatur, der Atemfrequenz und der Zusammensetzung des Blutbildes ([Tab. 1]) definiert. Wenn bestimmte Grenzen in 2 Parametern über- oder unterschritten werden, erlaubt dies die Diagnose einer Sepsis, sonst spricht man von einer Infektion [13] [14] [15].

Tab. 1 SIRS-Konzept der Sepsis.

Infektion/Bakteriämie	Infektion ohne SIRS-Kriterien
Sepsis	Infektion mit SIRS-Kriterien
schwere Sepsis	Sepsis mit Organdysfunktion
septischer Schock	schwere Sepsis mit volumenrefraktärer Hypotonie
SIRS-Kriterien: Es müssen 2 Veränderungen aus den folgenden Parametern vorliegen: – Temperatur: <36 °C oder >38 °C – Herzfrequenz: >90/min ohne Hypovolämie – Atemfrequenz: >20/min oder PaCO2<32 mmHg – Leukozytenzahl:<4 000/nl oder >12 000/nl oder >10% unreife Vorstufen
SIRS: „Systemic Inflammatory Response Syndrome“

Aktuelles zur Therapie der Sepsis

Kausale Therapie

Die Sanierung der Infektquelle und eine adäquate antimikrobielle Therapie sind nach wie vor die Säulen der initialen, kausalen Sepsistherapie. Häufigste Infektionsquellen ambulanter und auch stationärer Patienten sind die Lunge und der Urogenitaltrakt. Entsprechend angehbare Infektfoki müssen umgehend operativ bzw. interventionell saniert werden: hierzu gehören Abszesse, Hohlorganperforationen oder postrenale Obstruk­tionen, die ursächlich für die Infektion sind. Schädelbasisnahe Infektionsquellen sind z. B. durch Neurochirurgen oder HNO-Ärzte zu sanieren. Weiterhin sind Eintrittspforten über Katheter oder Komplikationen bei implantierten Fremdkörpern als Ursache zu prüfen und diese dann zu entfernen. Insgesamt gilt, dass der Eingriff zur Fokussanierung so klein wie möglich aber auch so effektive wie nötig sein sollte, um die Belastung durch eine zusätzliche therapiebedingte Entzündungsreaktion („second hit“) zu minimieren. Hierzu zählen z. B. radiologisch interven­tionell gelegte Drainagen zur Entlastung von Abszessen oder intra­luminale Harnleiterschienen bei entsprechenden Obstruk­tionen. Patienten mit einer Sepsis sollten auf spezialisierten Stationen engmaschig überwacht werden. Die Personalausstattung und die jeweilige Fachkompetenz sind wichtige Indikatoren für das sogenannte „outcome“ der Patienten.

Je ausgeprägter das Sepsis-bedingte Organversagen sich darstellt, umso wichtiger ist eine frühe und adäquate Antibiotikatherapie. Da zu diesem Zeitpunkt in der Regel keine Keimnachweise bzgl. der infektionsauslösenden Erreger zur Verfügung stehen, sollte mit einer empirisch kalkulierten Therapie begonnen werden. Diese orientiert sich an den entsprechenden Leitlinien z. B. der Paul-Ehrlich-Gesellschaft oder der Deutschen Sepsis-Gesellschaft und decken je nach Infektionsquelle ein möglichst breites Spektrum an üblichen Keimen ab [http://www.p-e-g.org/econtext/leitlinien]. Dabei sollte auf einen ausreichend sicheren Zugangsweg (i. v.) und eine ausreichend hohe Dosis geachtet werden [16] [17]. Zusätzlich sind spezifische Risikofaktoren der Patienten für das Vorliegen von multiresistenten oder seltenen Erregern zu beachten. Patienten, die im Vorfeld mit z. B. einem Methicillin-resistenten Staphylokokken oder mehrfach resistenten gram-negativen Bakterien (z. B. 3 MRGN bzw. ESBL) kolonisiert sind, sollten eine empirische Antibiotikatherapie ­erhalten, die auch diese Keime abdeckt. Eine Übersicht hierzu gibt die Veröffentlichung des Centers for Disease Control and Prevention (CDC): http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/index.html. Bei nosokomial erworbenen Infektionen ist außerdem die Rate solcher Isolate höher als bei ambulant erworbenen Infektionen. In diesem Rahmen gilt es auch zu erwähnen, dass bei immun-geschwächten Patienten (z. B. Neutropenie, systemische Kortikoidtherapie oder andere Immunsuppressiva) oder Patienten mit einer Langzeitantibiose mit einer deutlich höheren Wahrscheinlichkeit auch eine Candida-Infek­tion ursächlich sein kann [18]. Bei entsprechendem Verdacht sollte dann frühzeitig ein Antimykotikum gegeben werden. Eine Vielzahl der Candida-Infektionen sind katheter-assoziiert oder entwickeln sich als Gewebsmykose im Rahmen einer Hohlorganperforation insbesondere im stark kolonisierten Oberbauch. Da Candida eine besondere Fähigkeit zur Ausbildung von Biofilmen auf Kunststoffoberflächen besitzt, kommt der Entfernung oder dem Wechsel von Kathetern oder anderer besiedelter Materialien eine besondere Bedeutung zu. Die Nasennebenhöhlen und die Lunge können insbesondere bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, schwerwiegender Leberfunk­tionsstörung oder struktureller Lungenerkrankungen Ausgangspunkt von seltenen Schimmelpilzinfektionen z. B. durch Aspergillus Spezies oder Zygomyzeten sein. Absiedlungen in das Gehirn werden im Rahmen dieser Infektion häufig schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung beobachtet und gehen mit einem deutlich schlechteren Outcome einher. Die Ausführungen gelten aber nicht für Immunkompetente, bei denen Antimykotika nicht automatisch in die empirische antimikrobielle Therapie integriert werden sollten [19].

Als Exkurs sei erwähnt, dass bei immun-geschwächten Patienten mit einer Sepsis auch an einen parallelen Befall bzw. Reaktivierung von typischen neurotropen Erregern gedacht werden muss, was dann eine zusätzliche Gefährdung der Patienten darstellt. Hierzu zählen aus der Gruppe der Viren vor allem das JC-Virus, Herpes-simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus oder auch HI-Virus und aus der Gruppe der Bakterien Mycobakterien, Borrelien, Pneumo- und Meningokokken sowie Listerien. Eine Toxoplasmose gilt ebenfalls als eine opportunistische Infektion. Die Erreger befallen das Gehirn meist direkt und führen dann zu einer begleitenden Enzephalitis/Meningitis.

Die antiinfektive Therapie sollte in Abstimmung mit Infektiologen, Mikrobiologen und Hygienikern entsprechend dem lokalen Keimspektrum erfolgen und zunächst auf 7–10 Tage unter 2- bis 3- täglicher klinischer und laborchemischer Erfolgskontrolle angesetzt werden. Procalcitonin-Bestimmungen können helfen, die Dauer einer Antibiotika-Therapie zu reduzieren, um ihre Nebenwirkungen, insbesondere die Selektion resistenter Isolate, möglichst gering zu halten. Umgekehrt konnte aber auch gezeigt werden, dass eine strikte Steuerung über Procalcitonin zu einer erhöhten Krankenhaussterblichkeit führt [20] [21]. Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie sind den lokalen Gegebenheiten bezüglich des Fachgebietes bzw. der jeweiligen Resistenzlage der Erreger anzupassen und sollten aus den aktuellen S2k-Empfehlungen abgeleitet werden [22].

Bei Patienten, die aus dem häuslichen Umfeld in die Notaufnahme kommen, ist die Unterscheidung hinsichtlich einer tatsächlichen Community Acquired Infektion (CAI) (53% der Patienten) oder einer doch Health-Care-Associated Infektion (HCAI) (47% der Patienten!) wichtig [23]. Obwohl z. B. typische Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie wie Pneumokokken oder atypische Bakterien bei der nosokomialen Pneumonie weiter sehr selten sind, haben sich multiresistente Bakterien wie auch typische schwer behandelbare Krankenhauserreger wie Pseudomonas aeruginosa in Pflegeeinrichtungen oder bei Patienten mit einer engen Anbindung an eine ambulante medizinische Versorgung (z. B. Dialyse, onkologische Behandlung) stark verbreitet. Damit kommt für die Auswahl der empirischen Antibiotikatherapie der individuellen patienten-spezifischen Risikokonstella­tion eine mindestens genauso große Rolle zu, wie dem Umstand, ob die Infektion ambulant oder nosokomial erworben ist.

Supportive Therapie

Problemkreis Fieberreaktion

Die Fieberreaktion wird heute als eine Belastung für das Herz-Kreislaufsystem angesehen. Medikamentöse Maßnahmen zur Temperatursenkung bestehen in der Gabe von Paracetamol oder Metamizol. Flankiert werden die Maßnahmen durch Aufdecken des Patienten oder Verwendung von Coolpacks bei entsprechender Ausschaltung des Kältezitterns. Dennoch ist die Diskussion hinsichtlich einer generellen Therapie des Fiebers in der Intensivmedizin noch nicht abgeschlossen. Soweit neurologische Begleiterkrankungen vorliegen, sollte jedoch eine Hyperthermie auf alle Fälle vermieden ­werden.

Problemkreis Kreislaufstabilisierung

In den modernen Sepsis-Leitlinien wird in der frühen Phase einer Sepsis vor allem die mikrovaskuläre Stabilisierung empfohlen. Ziel ist die Aufrechterhaltung einer adäquaten Sauerstoff- und Substratversorgung von Organzellen. Da das Gehirn sehr empfindlich gegenüber einer inadäquaten Substratversorgung reagiert, gilt gerade bei neurologisch vorerkrankten Patienten ein besonderes Augenmerk auf der hämodynamischen Stabilisierung, entsprechend der Vorgaben der 3 h Empfehlungen der frühen Sepsistherapie [11]. Für die hämodynamische Stabilisierung soll ein initialer Volumenbolus von ca. 1 000 ml kristalloider Lösungen erfolgen. Hydroxyethylstärke-Lösungen (HES) sollten aufgrund der höheren Rate von Nierenversagen und der folglich höheren Sterblichkeit der Patienten in der Sepsis nicht mehr eingesetzt werden [24]. In diesem Zusammenhang hat die Europäische Zulassungsbehörde (EMA) den Zulassungsstatus entsprechender Präparate geändert. Inwieweit humanes Albumin oder Fremdblutpräparate (z. B. Frischplasma) in Ergänzung zu kristalloiden Lösungen eingesetzt werden sollten, ist Gegenstand des aktuellen wissenschaftlichen Diskurses [25] [26]. Zielgrößen für die Steuerung der Hämodynamik sind der zentralvenöse Druck (8–12 mmHg bzw. bei Beatmung 12–15 mmHg), der arterielle Mittelblutdruck (>65 mmHg), die Diurese (>0,5 ml/kg/h) und die zentralvenöse Sättigung (70%) [27] [28]. Bei adäquater Mikrozirkulation sollte der Laktatwert <1,5 mmol/L betragen, bzw. durch die Therapie von möglicherweise schon erhöhten Werten innerhalb von 6 h fallen [29]. Kann durch die Volumengabe allein keine ausreichende hämodynamische Stabilisierung erreicht werden, ist der Vasopressor Noradrenalin Mittel der ersten Wahl. Zur Behandlung einer eingeschränkten kardialen Kontraktilität im Rahmen einer septischen Kardiomyopathie ist die zusätzliche Gabe von Dobutamin als Inotropikum und zur Verbesserung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung empfohlen [30]. Die Kombination von Noradrenalin und Dobutamin weist im Gegensatz zur alleinigen Therapie mit Adrenalin weniger negative Effekte auf die Mikrozirkulation insbesondere des Gastrointestinaltraktes auf und wird deshalb in erster Linie empfohlen [31]. Einschränkend muss aber festgestellt werden, dass alle vasopressorischen Therapien im Verdacht stehen, den systemischen Blutdruck auf Kosten einer arteriolären Konstriktion und damit verminderten mikrozirkulatorischen Perfusion der noch reagiblen Arteriolenstrombahnen anzuheben („Blutdruckkosmetik“). Die Verbesserung der Gewebsperfusion wird insbesondere durch die Reduktion der NO-vermittelten und inflammations-bedingten Öffnung von arterio-venösen Shunts erreicht, die sich erst durch Verringerung der mikrobiellen und toxin-vermittelten Last erreichen lässt, nämlich wenn der Infektfokus saniert und eine adäquate antiinfektive Therapie wirksam sind. In Ausnahmefällen kann zur Erreichung der Zielwerte auch die Gabe von Erythrozytenkonzentraten zur Anhebung der Sauerstofftransportkapazität besonders bei hochgradig reduzierter kardialer Pumpfunktion erwogen werden.

Problemkreis kardialer Rhythmusstörungen

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern bei Sepsispatienten beträgt bei intensivpflichtigen Patienten 11% und bei nicht-intensivpflichtigen Patienten 4% [32]. Aufgrund des negativen Effektes auf die Herzauswurfleistung und möglicher kardioembolischer Ereignisse ist eine enge therapeutische Abstimmung mit einem Kardiologen sinnvoll, um die Möglichkeit einer Rhythmisierung bzw. Anti­koagulation (s. u.) zu besprechen.

Problemkreis Oxygenierung

Die oximetrische Sauerstoffsättigung sollte über 90% gehalten werden. Falls nötig, sollte hierzu sogar eine eher frühe Intubation septischer Patienten erfolgen. Im Falle der Beatmung sind niedrige Tidalvolumina (6–8 ml/kg*Standardkörpergewicht) und ein Spitzendruck bis maximal 30 mmHg zu beachten. Bei Patienten mit Lungenschäden bzw. einem ARDS werden von einigen Spezialisten noch niedrigere Tidalvolumina von 4 ml/kg* Standardkörpergewicht ggf. mit permissiver Hyperkapnie unter kompensiertem Säure-Basen-Haushalt (pH>7,2) angestrebt. Da eine Hyperkapnie die zerebrale Zirkulation erhöht, sollten Patienten mit einem erhöhten Hirndruck besonders beachtet werden. Zur Reduktion der Invasivität der Beatmung kann in der initialen Phase für maximal 48 Stunden eine Relaxation erwogen werden. Hier war die kontinuierliche Anwendung von Cisatracurium in einer prospektiven Studie mit einer geringeren Letalität bei Patienten mit einem ARDS verbunden, wobei mögliche Nebenwirkungen wie eine höhere Inzidenz einer Critical-Illness Polyneuro- bzw. -myopathie hier kritisch abzuwägen sind [33]. Zuletzt sollte auch frühzeitig an extrakorporale Verfahren zur CO₂-Elimination und Oxygenierung (Nova-Lung, veno-venöse ECMO) bei einem konventionell nicht beherrschbaren respiratorischen Versagen gedacht werden.

Hämodynamisch stabile, ausreichend oxygenierte und kooperationsfähige Patienten sollten möglichst täglich hinsichtlich der Möglichkeit einer Extubation überprüft werden, wozu auf ein Sedierungsregime geachtet werden sollte, dass durch entsprechende Sedierungspausen und/oder die Anwendung kurzwirksamer Substanzen eine schnelle Entwöhnung von der Beatmung erlaubt.

Problemkreis Nierenprotektion

Eine Nierenprotektion im Rahmen des septischen Schocks kann über Diuretika nicht erreicht werden. Ein akutes Nierenversagen sollte weiter abgeklärt werden, wenn das Serum-Kreatinin um mehr als 0,3 mg/dl innerhalb von 48 h ansteigt, es zu einer Verdoppelung des Kreatinins im Vergleich zum Ausgangswertes, oder es zu einer Abnahme des Urinflusses auf unter 0,5 ml/kg/h für mehr als 6 h kommt. Im Falle eines Nierenversagens sollte zur Vermeidung urämischer Komplikationen frühzeitig eine kontinuierliche konvektive veno-venöse Dialyse oder, soweit die Kreislaufverhältnisse ausreichend stabil sind, eine intermittierende Hämodialyse durchgeführt werden. Hierbei ist auf ausreichend hohe Ablaufraten (ca. 25–35 ml/kg/h) zu achten, um eine effektive Therapie zu garantieren, wobei die Anwendung exzessiv erhöhter Ablaufraten (>50 ml/kg/h) bzw. großporiger Filter zur Zytokinelimination bisher noch keinen entscheidenden Überlebensvorteil für septische Patienten zeigen konnten [34] [35].

Problemkreis Hormonersatz

Eine Glukokortikoid- bzw. Mineralokortikoid-Therapie wird heute nur noch als Ultima-Ratio-Therapie beim Therapie-refraktären septischen Schock erwogen. Eine Ausnahme stellt die Nekrose der Nebennierenrinde im Rahmen einer schweren Sepsis dar. Hier wird eine Therapie mit Gabe von initial 100 mg Hydrocortison i. v. gefolgt von 4×50–100 mg/24 h mit Reduktion bis zu einer Erhaltungsdosis von 25–50 mg/d mit entsprechender Flüssigkeitsgabe bzw. bis hin zur Katecholamintherapie empfohlen. Ein Hypophysenausfall wird zusätzlich mittels Schilddrüsenhormonen behandelt. Die Therapie wird mit einer Latenz zur Hydrocortisongabe von 12–24 h mit üblicherweise 2× 12,5 µg/d L-T3 begonnen und nach Wirkung bis 100 µg/d gesteigert. Von einer aktiven Erwärmung der meist unterkühlten Patienten wird zur Vermeidung von peripheren Nekrosen abgeraten. Die weitere Hormonsubstitution erfolgt dann nach der Stärke des hormonellen Ausfalls.

Eine intensivierte Insulintherapie mit Wiederherstellung einer Normoglykämie wird heute nicht mehr empfohlen, da der mögliche Nutzen einer hohen Rate hypoglykämie-bedingter Komplikationen entgegen steht. Eine intravenöse Insulintherapie kann ab Glukosewerten >180 mg/dl durchgeführt werden, wobei hypoglykäme Phasen unbedingt zu vermeiden sind. Hier kann in Zukunft evtl. eine apparative Therapiesteuerung mittels kontinuierlicher Glukosemessungen im Blut oder im Gewebe wieder eine enge Blutglukoseeinstellung ermöglichen.

Problemkreis Hämatologie und Gerinnung

Die Gabe von rekombinanten aktivierten Protein C (rhAPC), zuerst unter der Indikation eines Antikoagulans, dann als Immunmodulator, erwies sich als nicht effektiv [36] [37] und wurde mittlerweile vom Markt genommen [38].

Entgegen der früheren Annahme einer höheren Blutungsneigung im Rahmen einer Sepsis muss eine Heparintherapie nicht mehr unterbrochen werden [39]. Ausnahmen auf neurologischem Gebiet stellen eine septische Herdenzephalitis bzw. das Auftreten multipler zerebraler Blutungen dar. Zumindest sollte bei den zumeist bettlägerigen Patienten eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden. Eine Gabe von Erythrozytenkonzentraten wird bei einem Hb unter 7,0 g/dl empfohlen, die Anhebung sollte in einen Bereich von 7,0–9,0 g/dl erfolgen. Therapien mit Erythropoietin, Fresh-frozen-Plasma oder Antithrombin können standardmäßig nicht empfohlen werden [40].

Problemkreis Immunmodulation

Auf dieses Gebiet hatten sich in den letzten Jahren die größten Hoffnungen der Sepsisforschung konzentriert. Jedoch sind alle bisherigen Therapiestrategien mit Antikörpern gegen die ersten Schritte der Inflamma­tionskaskade gescheitert. Die letzte Studie zur Wirkung des polyklonalen Anti-TNF-α-Antikörpers wurde vorzeitig eingestellt (ClinicalTrials.gov: NCT01145560). Auch eine Studie mit einem TLR4 Antagonisten (Eritoran, ACCESS-Studie) zeigte keinen ­Effekt [41]. Der Grund liegt zumeist in der noch verzögerten ­Diagnostik der Sepsis und der dann komplexen Interaktion des septischen Geschehens mit den meist auch multipel vorerkrankten Patienten.

In Einzelfällen, z. B. bei entsprechend immunsupprimierten Patienten oder einem Toxic-shock-Syndrom kann eine adjunktive Behandlung mit Immunglobulinen erwogen werden, wobei hier einige Daten für die Anwendung von IgM-angereicherten Immunglobulinen existieren [42].

Problemkreis Ernährung

Eine enterale Ernährung mittels Sonde sollte einer intravenös geführten Ernährung den Vorzug erhalten, da eine enterale Ernährung antiinflammatorisch wirkende Effekte hat [43]. Ist abzusehen, dass die Patienten mehr als 5–7 Tage nicht oral oder enteral bedarfsdeckend ernährt werden können, kann nach dem dritten Tag eine parenterale Ernährung zur Komplettierung des nicht durch enterale Ernährung gedeckten Kalorienbedarfs begonnen werden [44] [45]. Der Grund liegt darin, dass bei nüchternen Patienten der katabole Stoffwechsel noch weiter angeheizt wird. Betroffen sind dabei zumeist die Muskeln, die aber auch schon im Rahmen der fehlenden Bewegung atrophieren bzw. durch eine critical illness Polyneuropathie (CIP) oder critical illness Myopathie (CIM) geschädigt werden. Bei einer parenteralen Ernährung werden 30–50% der Nicht-Protein-Kalorien als Fett zugeführt, wobei langkettige Omega-6-Fettsäuren vermieden werden sollten. Die langkettigen Fettsäuren spielen in der Synthese von Prostaglandinen und Leukotrienen eine Rolle und haben dadurch proinflammatorische Wirkungen [46]. Im Falle einer parenteralen Ernährung müssen Vitamine und Spurenelemente zugefügt werden. Eine parenterale Glutamindipeptid-Zufuhr soll die Glukosetoleranz und Insulinsensitivität erhöhen [47]. Eine neue multizentrische Studie zeigte allerdings eine erhöhte Sterblichkeit bei Patienten im Multiorganversagen, denen enteral und parenteral Glutamin zugeführt wurde [48]. Während die noch aktuellen europäischen Leitlinien eine Anwendung von Immunnutrition empfehlen, hat die deutsche Sepsis-Gesellschaft hierfür keine Empfehlung ausgesprochen, da ein positiver Effekt nur bei Patienten mit leichter Sepsis zu finden war, Patienten mit schwerer Sepsis sogar vermehrt verstarben und bei Einleitung einer Therapie die Erkrankungsschwere nicht a priori festgestellt werden kann [49] [50]. Ein Stressulkus wird durch eine enterale Ernährung z. T. verhindert. Ansonsten sind Histamin-2-Rezeptorblocker oder Protonenpumpenhemmer indiziert. Ein Bikarbonat-Ausgleich einer ischämiebedingten Laktatazidose ist nicht zu empfehlen; hier ist eine verbesserte Mikrozirkulation hinzustreben.

Problemkreis Pflege/Physiotherapie

Eine Analgesie und Sedierung der Patienten zur Verminderung von Stress sollte individuell erfolgen. Auf eine Relaxation beatmeter Patienten sollte zur Vermeidung einer CIM und CIP möglichst verzichtet werden. Adäquate Lagerung und frühe Mobilisation sind weitere wichtige Elemente zur Vermeidung von CIM und CIP.

Zusammenfassung

Der wirkliche Durchbruch in der Sepsistherapie ist in den letzten Jahren nicht gelungen. Vor allem die Immuntherapien, in die man große Hoffnungen setzte, sind vorerst gescheitert. Dies liegt wesentlich daran, dass Patienten nach wie vor noch nicht frühzeitig genug erkannt werden und dass die Sepsis sehr schnell in ein komplexes Schädigungsmuster mit Beteiligung verschiedener Organsysteme übergeht. Somit kommen antikörperbasierte Therapien gegen die ersten Schritte der inflammatorischen Signalkaskaden zu spät. Aktuell wird ein vermehrtes Augenmerk auf die weitere Erforschung der Pathophysiologie der Sepsis gelegt.

Klinisch wird vor allem eine frühe Therapie mit zügiger Fokussanierung und adäquater antiinfektiver Therapie begleitet von einer zielgrößen-orientierten hämodynamischen Stabilisierung zur Vermeidung eines septischen Multiorganversagens infolge von Mikrozirkulationsstörungen empfohlen. Eine hohe Vigilanz in Notaufnahmen und Klinik für die Sepsis und lokale Standards für eine leitlinientreue Anwendung der beschriebenen Sepsistherapiebündel sind die geeigneten Mittel, um der immer noch zu hohen Letalität der Sepsis entgegen zu wirken.

Interessenkonflikt

B. Rosengarten und K. Mayer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. C. Lichtenstern: Vortragshonorare und Advisory Boards von Astellas Pharma, Pfizer Pharma und MSD Sharp & Dohme.

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