Kinderwunsch und Multiple Sklerose

Lernziele

• Fertilität und unerwünschter Kinderwunsch

• Diskussion der beidseitigen Wechselwirkung von Multiple Sklerose und Schwangerschaft

• Diskussion der aktuellen Datenlage zur immunmodulatorischen Therapie für MS-Patienten mit Kinderwunsch

• Datenlage postpartum

Einleitung

Die Multiple Sklerose ist eine der häufigsten Erkrankungen des zentralen Nervensystems und wird insbesondere bei jungen Frauen [1] zunehmend diagnostiziert.

Während Frauen mit MS früher von eigenen Kindern abgeraten wurde, sollte die Diagnose einer MS heute generell kein Hinderungsgrund für eine Schwangerschaft sein.

Sowohl für behandelnde Ärzte als auch die Betroffenen ergeben sich Fragen, nicht nur zu den gegenseitigen Wechselwirkungen MS und Schwangerschaft/postpartale Phase an sich, vor allem aber auch zu dem richtigen Umgang mit den verschiedenen immunmodulatorischen Therapien vor, während und nach einer Schwangerschaft. Dies gilt selbstverständlich auch für potenzielle Väter mit MS.

In folgendem Artikel möchten wir versuchen, viele dieser praktisch relevanten Aspekte zu klären. Wir werden uns dabei auf die gängige Literatur als auch auf eigene Erfahrungen, gewonnen aus dem Aufbau eines bundesweiten MS und Schwangerschaftsregisters, beziehen und die aktuellen Leitlinien erstellt vom Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) einfließen lassen.

Fertilität und Multiple Sklerose

Aus der klinischen Erfahrung scheint die Fertilität bei MS-Patienten nicht eingeschränkt zu sein [1] [2]. Aber Frauen mit MS sind häufiger kinderlos und unterziehen sich häufiger reproduktionsmedizinischen Behandlungen als gesunde Frauen [3], wobei es nicht klar ist, ob dies eine biologische Ursache, psychosoziale Faktoren oder eine Kombination widerspiegelt.

Wir konnten kürzlich in einer Studie zeigen, dass signifikant mehr Frauen mit MS stark erniedrigte anti-Müllerʼsche Hormon (AMH)-Werte aufwiesen als gesunde Kontrollen. AMH ist ein zyklusunabhängiger Marker für die ovarielle Reserve. Außer an MS erkrankt zu sein, war der einzig weitere Prediktor für stark erniedrigte AMH-Werte das Fehlen einer aktuellen immunmodulatorischen MS-Therapie. Ein möglicher Erklärungsansatz ist, dass bei einem kleinen Teil der Frauen mit MS eine ovarielle Insuffizienz vorliegt. Die ovarielle Insuffizienz geht mit einer früheren Erschöpfung der ovariellen Reserve einher und ist auch bei anderen Autoimmunerkrankungen beschrieben. Die Ergebnisse sind jedoch noch als vorläufig zu betrachten und routinemäßig sollten AMH-Werte bei Frauen mit MS nicht bestimmt werden [4].

Obwohl es zu den Auswirkungen immunmodulatorischer Therapien auf die Fertilität ebenfalls keine systematischen Untersuchungen gibt, scheinen auch diese aus dem klinischen Alltag heraus keinen größeren Einfluss auf die Fruchtbarkeit zu haben.

Unter Interferon(IFN)-Therapie können Unregelmäßigkeiten und/oder Veränderungen der Menstruationsblutung auftreten [5]; scheinbar jedoch ohne Einfluss auf die Ovulationsfähigkeit und somit auf die Fertilität.

Im Gegensatz dazu tritt bei ca. 35 % der Frauen älter als 35 Jahre unter Mitoxantron (MIX) eine permanente Amenorrhö auf.

Kontrollierte Studien zur Veränderung von Spermiogrammen unter Mitoxantron existieren nicht [6].

Unerfüllter Kinderwunsch und hormonelle Stimulationstherapien

Die Hinweise, dass reproduktionsmedizinische Behandlungen Schübe auslösen können, mehren sich [7] [8] [9] [10] [11]. Wir haben die einzelnen Studien in [Tab. 1] zur besseren Übersicht zusammengefasst. Noch nicht ganz klar ist, ob bestimmte Hormontherapien für diesen Schubanstieg verantwortlich gemacht werden können. Bislang werden am ehesten GhRH-Agonisten als Schubauslöser (Medikamente der Downregulation) diskutiert, sodass GhRH-Antagonisten bevorzugt werden sollten [8]. In einer prospektiven Untersuchung von Correale et al. wurden 16 Frauen, die 26-mal hormonell stimuliert wurden, untersucht. Begleitend wurden neben der klinischen Aktivität radiologische und immunologische Parameter erhoben. Bei erfolgloser Stimulation („nicht schwanger“) zeigte sich ein 7-facher Anstieg der Schubaktivität bzw. 9-facher Anstieg der MRT-Aktivität mit zusätzlicher Veränderung diverser Immunparameter [7]. Auch alle anderen Arbeiten, die den Zusammenhang zwischen Schüben und reproduktionsmedizinischen Behandlungen untersuchten, fanden ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für Schübe nach erfolgloser Stimulation [8] [9] [10] [11].

Tab. 1 Gibt eine Übersicht über Studien zum Thema Fertilitätsbehandlungen und MS.

Studie	Studiendesign	Anzahl Probanden(n)/ART Zyklen (n)	Behandlung	Ergebnisse	Zitationen
Laplaud et al.	retrospektive Fallserie	6/10	GnRH-Agonisten (n = 6) GnRH-Antagonisten (n = 4)	Anstieg der Schubrate in den ersten 3 Monaten nach ART mit GnRH-Agonisten kein Anstieg der Schubrate nach ART mit GnRH-Antagonisten	[8]
Michel et al.	retrospektive Fallserie	32/70	GnRH-Agonisten (n = 48) GnRH-Antagonisten (n = 19) keine Angaben (n = 3)	Anstieg der Schubrate in den ersten 3 Monaten nach ART mit GnRH-Agonisten kein Anstieg der Schubrate nach ART mit GnRH-Antagonisten	[9]
Hellwig et al.	retrospektive Fallserie	4/14	GnRH-Agonisten (n = 9) GnRH-Antagonisten (n = 5)	Anstieg der Schubrate in den ersten 3 Monaten unabhängig von der Behandlung	[10]
Hellwig et al.	retrospektive und prospektive Fallserie	23/78	GnRH-Agonisten (n = 33) GnRH-Antagonisten (n = 11)	Anstieg der Schubrate in den ersten 3 Monaten unabhängig von der Behandlung und der Länge des Behandlungszyklus	[98]
Correale et al.	prospektiv	16/26	GnRH-Agonisten (n = 26)	Anstieg der Schubrate und der MRT-Aktivität in den ersten 3 Monaten nach ART	[7]

ART: assistierte Reproduktionstechnik; GnRH: gonadotropin releasing Hormon

Frauen mit MS sollten über einen möglichen Schubanstieg aufgeklärt werden. Ein generelles Abraten von dieser Behandlung sehen wir nicht als gerechtfertigt an. Die Ursache der Schuberhöhung bleibt spekulativ. Auf der einen Seite könnte der stetig schwankende Östrogenspiegel ein Grund sein, aber auch die direkten Effekte der verabreichten Hormone auf das Immunsystem. Auf der anderen Seite werden Faktoren wie Stress [12] und/oder eine fehlende immunmodulatorische Begleittherapie diskutiert. Wir raten Frauen in der Regel ihre immunmodulatorische Therapie während der Stimulation beizubehalten.

Verlauf der Multiplen Sklerose in der Schwangerschaft und postpartum

Während die Schubrate in der Schwangerschaft kontinuierlich abnimmt (bis zu 80 % im letzten Drittel), kommt es in den ersten 3 Monaten nach der Entbindung zu einem signifikanten Schubanstieg [13]. Dieser typische Verlauf konnte in vielen Studien reproduzierbar belegt werden, so auch in unserer Datenbank [14]. Tritt dennoch ein Schub in der Schwangerschaft auf (bei etwa 25 % der Patienten), kann man vor allem bei einer schweren Symptomatik nach dem 1. Trimenon wie gewohnt hoch dosiert mit Kortison behandeln. Bevorzugt eingesetzt werden sollte Prednisolon, das im Gegensatz zu Dexamethason, welches zur fetalen Lungenreife eingesetzt wird und zu 100 % im fetalen Blut nachweisbar ist, nur zu ca. 10 % plazentagängig ist. Da im Tierversuch und zum Teil auch beim Menschen das Risiko einer Spaltbildung nicht ausgeschlossen ist [15] und Steroide als „schwache Teratogene“ diskutiert werden, sollte man im ersten Trimenon (8. – 11. Woche) mit einer Kortisontherapie zurückhaltend sein. In der Regel wird nur ein Kortison Puls in der Schwangerschaft notwendig werden, es kann jedoch insbesondere bei Mehrfachbehandlungen mit Steroiden zur intrauterinen Wachstumsretardierung, zur Frühgeburt sowie zur vorübergehenden Hypoglykämie, Hypotonie und Elektrolytstörungen beim Neugeborenen kommen [16]. Sollte in seltenen Fällen eine Glukokortikoidtherapie bis zur Geburt notwendig sein, ist auf eine eventuelle Nebenniereninsuffizienz des Neugeborenen zu achten.

Eine Alternative/Zusatzoption können Plasmaaustauschverfahren, insbesondere bei steroidresistenten Schüben, darstellen [17].

Ebenso können Protonenpumpenhemmer als „Magenschutz“ gegeben werden [18].

Zusammenfassend können und sollten schwere Schübe während der Schwangerschaft mit Kortison behandelt werden, die Indikation für eine Schubtherapie sollte jedoch insbesondere im 1. Trimenon streng gestellt werden.

Schubrate postpartum und Langzeitverlauf

In der PRIMS-Studie [19] erlitten ca. 30 % der Frauen in den ersten 3 Monaten postpartum einen Schub. Erfreulicherweise scheinen sich Schwangerschaften nicht negativ auf die Progredienz der Erkrankung bzw. Behinderung auszuwirken [20]; frühere Berichte einer sogar möglichen Protektion [21] scheinen am ehesten durch Einschluss weniger kranker Frauen bedingt zu sein [22].

Immunologische Mechanismen

Bislang gibt es keine Therapie, die zu solch einer ausgeprägten Schubreduktion führt wie das letzte Trimenon einer Schwangerschaft (Schubrate von nahezu Null). Gleichzeitig gibt es kein anderes bekanntes Ereignis, welches Schübe in dieser Häufigkeit auslösen kann wie die hormonellen Veränderungen nach einer Geburt. Ursächlich diskutiert man immunmodulatorische bzw. suppressive Veränderungen, im Sinne eines Th1-Th2-Shifts und Expansion regulatorischer T-Zellen während einer Schwangerschaft [23]. Mit dem postpartalen Schubanstieg korreliert eine Herabregulation des nicht klassischen MHC-Moleküls HLA-G, welches eine Schlüsselrolle als Immuninhibitor einnimmt und für die fetomaternale Immuntoleranz eine wichtige Rolle spielt (rezent übersichtlich dargestellt in [24]).

Gynäkologische Aspekte des Schwangerschaftsverlaufs

Schwangerschaften von Frauen mit MS verlaufen ähnlich wie die von gesunden Frauen, ohne ein vermehrtes Auftreten von gynäkologischen Komplikationen in der Schwangerschaft. Weder die Abortrate noch das Auftreten von Fehlbildungen oder Frühgeburten ist durch die MS negativ beeinflusst [25].

Möglicherweise ist das Geburtsgewicht von Neugeborenen von Müttern mit MS reduziert (im Mittel um 150 – 200 g) [26] [27], was jedoch nicht in allen Studien nachgewiesen werden konnte [25].

Geburtsmodus und peripartale Anästhesie

Eine erhöhte Rate an Schnittentbindungen ist beschrieben, diese liegt aber nur wenig über dem Durchschnitt gesunder Frauen ohne einen Anstieg an sonstigen Geburtskomplikationen bei Frauen mit MS [3] [28].

Einschränkungen für die Geburt sollten sich durch die MS nicht ergeben. Der postpartale Schubanstieg ist unabhängig vom Entbindungsmodus, so korrelieren weder vaginale Spontangeburten noch Schnittentbindungen mit Schüben postpartum. Die Art der Entbindung sollte in erster Linie von geburtshilflichen Erwägungen abhängig gemacht werden. Frauen mit MS werden nach der Entbindung nicht länger als gesunde Frauen im Krankenhaus behandelt [29].

Die Autoren der PRIMS-Studie [19] und eine italienische Studie [30] konnten zeigen, dass die Gabe einer Periduralanästhesie (PDA) nicht mit dem postpartalen Schubanstieg [19] oder Behinderung [30] korrelierte.

Somit müssen Frauen, die an einer MS erkrankt sind, nicht auf eine Periduralanästhesie verzichten.

Immunmodulation und Kinderwunsch

Da die gängigen Substanzen in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert oder eingeschränkt zugelassen sind, wird eine Unterbrechung der Therapie vor geplanter Konzeption bzw. eine Beendigung spätestens mit Eintritt der Schwangerschaft empfohlen. Zu meist akzidenziellen Schwangerschaften unter spezifischen MS-Therapien gibt es lediglich wenige Untersuchungen mit zum Teil uneinheitlichen Ergebnissen [31] [32].

Generell wird eine Unterbrechung der Schwangerschaft wegen Medikamentenexposition nicht empfohlen, eine intensivierte Ultraschallvorsorge (13. und 20. Woche) jedoch angeraten.

Tritt eine Schwangerschaft unter den gängigen Immunmodulatoren auf, ist dies kein Grund für einen Abbruch der Schwangerschaft.

Auch unter potenziell teratogenen Medikamenten wie Fingolimod [33] oder Teriflunomid [34] sind mittlerweile einige gesunde Kinder geboren worden. Daher sollten diese Frauen/Paare eine ausführliche Beratung gemäß der aktuellen Datenlage erhalten (wobei in der Regel 2-mal im Jahr zu den jeweiligen großen Kongressen ein Update exponierter Schwangerschaften präsentiert wird) und, sollte es eine „erwünscht-akzidenzielle“ Schwangerschaft sein, in jedem Fall eine intensivierte Ultraschallvorsorge in speziellen von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) zertifizierten Zentren durchgeführt werden.

Eine immunmodulatorische Therapie ist in der Schwangerschaft aufgrund des günstigen natürlichen Verlaufes in den meisten Fällen nicht notwendig.

Eine von der Food and Drug Administration (FDA) eingeführte Einteilung für die Bedenklichkeit von Medikamenten in der Schwangerschaft ist in der Praxis gebräuchlich, obwohl diese Risikoklassifikationen in der Kritik stehen häufig nicht aktuell oder zu allgemein gefasst zu sein ([Tab. 2]) [35].

Keines der in der schubprophylaktischen MS-Therapie zugelassenen Medikamente ist in die Kategorie A eingruppiert.

Tab. 2 Gibt eine Übersicht über die gebräuchliche Schwangerschaftsklassifikation der FDA.

Schwangerschaftskategorie		MS-Medikation
A	Gut kontrollierte humane Studien zeigten kein Risiko für den Fetus.	keine
B	In Tierversuchen ergab sich kein Risiko durch die Medikamentenexposition; kontrollierte Studien mit schwangeren Frauen existieren nicht ODER Tierversuche zeigten Risiken, die in kontrollierten Studien bei Frauen nicht bestätigt werden konnten.	Glatiramerazetat
C	Tierversuche haben einen nachteiligen Effekt auf den Fetus gezeigt und es gibt keine adäquaten humanen Studien. Ein potenzieller Nutzen der Medikamente kann deren Einsatz in der Schwangerschaft trotz potenzieller Risiken gerechtfertigen.	Interferon-beta, Natalizumab, Fingolimod Dimethylfumarat Almetuzumab Kortison
D	Es gibt Hinweise, dass die Substanz Risiken für den humanen Feten bedingt.	Mitoxantron
X	Tierversuche oder humane Studien zeigten ein Risiko für den Feten.	Teriflunomid

Im Folgenden soll die Datenlage zu den einzelnen Präparaten besprochen werden ([Tab. 3]).

Tab. 3 Gibt eine Übersicht über die derzeitige Datenlage der gängigen immunmodulatorischen und immunsuppressiven Therapien in Schwangerschaft und Stillzeit.

	erhöhtes Risiko		erhöhtes Risiko		erhöhtes Risiko		erhöhtes Risiko
	Tierversuch	humane Daten	Tierversuch	humane Daten	Tierversuch	humane Daten	Tierversuch	humane Daten
	Interferone		Glatiramerazetat		Natalizumab		Fingolimod
geringere Geburtsgröße	nein	fraglich	–	nein	nein	–	ja	–
geringeres Geburtsgewicht	nein	fraglich	–	nein	nein	–	ja	–
geringeres Gestationsalter	–	fraglich	–	nein	–	nein	–	–
Spontanabort	ja	nein	-	nein	fraglich	-	ja	–
Fehlbildungen	nein	nein	nein	nein	nein	nein	ja	fraglich
Übergang Muttermilch	–	unwahrscheinlich	–	unwahrscheinlich	ja	ja	ja	wahrscheinlich
Empfehlung Schwangerschaft	Die Therapie sollte beendet werden, sobald eine Schwangerschaft eintritt. Ein Fortführen der Medikation in der Schwangerschaft sollte Einzelfällen vorbehalten sein. Männer müssen die Therapie vor einer geplanten Vaterschaft nicht absetzen.		Die Therapie kann bis zur Bestätigung einer Schwangerschaft beibehalten und mit positivem Schwangerschaftstest abgesetzt werden. Männer müssen die Therapie vor einer geplanten Vaterschaft nicht absetzen.		Die Therapie kann bis zum Eintreten der Schwangerschaft unter strenger Risiko-Nutzenabwägung fortgeführt werden. Männer müssen die Therapie vor einer geplanten Vaterschaft nicht absetzen.		Die Therapie sollte 2 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft beendet werden. Männer müssen die Therapie vor einer geplanten Vaterschaft nicht absetzen.
Empfehlungen Stillzeit	Es liegen derzeit keine ausreichenden Erfahrungen zur Anwendung von Interferonen in der Stillzeit vor. Die Wirkstoffaufnahme durch den Säugling scheint aufgrund des großen Molekulargewichts und der geringen oralen Bioverfügbarkeit unwahrscheinlich.		Es liegen derzeit keine ausreichenden Erfahrungen zur Anwendung von Glatiramerazetat in der Stillzeit vor. Die pharmakokinetischen Daten lassen ein Stillen unter Glatiramerazetat möglich erscheinen.		Natalizumab geht in die Muttermilch über, daher sollte unter Natalizumab nicht gestillt werden.		Fingolimod geht im Tierversuch in die Muttermilch über. Humane Daten liegen derzeit nicht vor. Daher sollte unter Fingolimod nicht gestillt werden.
Zitationen	[36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [87] [88] [99] [100]		[36] [42] [44] [45] [101]		[36] [46] [47] [48] [49] [102]		[33] [52] [103]
	Dimethylfumarat		Teriflunomid		Alemtuzumab		Mitoxantron
geringere Geburtsgröße	ja	–	–	–	–	unwahrscheinlich[1]*	ja	–
geringeres Geburtsgewicht	ja	–	–	–	–	unwahrscheinlich*	ja	–
geringeres Gestationsalter	–	–	–	–	–	unwahrscheinlich*	ja	–
Spontanabort	ja	unwahrscheinlich	–	–	ja	unwahrscheinlich*	–	–
Fehlbildungen	nein	unwahrscheinlich	ja	–	nein	unwahrscheinlich*	nein	ja
Übergang Muttermilch		wahrscheinlich	ja	wahrscheinlich	ja	wahrscheinlich	ja	ja
Empfehlung Schwangerschaft	Bei Bekanntwerden der Schwangerschaft sollte die Therapie abgesetzt werden. Männer müssen die Therapie vor einer geplanten Vaterschaft nicht absetzen.		Bei Kinderwunsch sollte die Therapie abgesetzt und eine beschleunigte Elimination durchgeführt werden. Die Kontrazeption darf erst beendet werden, wenn der 2-malige Nachweis eines Teriflunomid-Plasmaspiegels unter 0,02 mg/l vorliegt. Männer müssen die Therapie vor einer geplanten Vaterschaft nicht absetzen.		Vor jeder Infusion muss ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Die Therapie sollte 4 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Männer müssen die Therapie vor einer geplanten Vaterschaft nicht absetzen.		Vor jeder Infusion muss ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Die Therapie sollte 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Sollte eine Schwangerschaft unter Mitoxantron auftreten, ist aufgrund der möglichen Erbgutschädigung eine embryotoxische Beratungsstelle aufzusuchen. Männer sollten die Therapie 6 Monate vor einer geplanten Vaterschaft absetzen.
Empfehlungen Stillzeit	Dimethylfumarat geht im Tierversuch in die Muttermilch über. Humane Daten liegen derzeit nicht vor. Daher sollte unter Dimethylfumarat nicht gestillt werden.		Teriflunomid geht im Tierversuch in die Muttermilch über. Humane Daten liegen derzeit nicht vor. Daher sollte unter Teriflunomid nicht gestillt werden.		Alemtuzumab geht im Tierversuch in die Muttermilch über. Humane Daten liegen derzeit nicht vor. Daher sollte unter Alemtuzumab nicht gestillt werden.		Mitoxantron geht in die Muttermilch über, daher sollte unter Mitoxantron nicht gestillt werden
Zitationen	[16] [54] [104]		[34] [105]		[106]		[51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [107]

¹ bei Konzeption > 4 Monaten postinfusionem

– Datenlage nicht ausreichend

Interferone-beta (FDA Kategorie C)

Mittlerweile wurden die Ergebnisse eines systematischen Reviews [36] zu 761 Interferon-beta-exponierten Schwangerschaften veröffentlicht. Die Autoren kommen zu dem Schluss, eingeschränkt durch methodische Schwächen einiger Studien, dass die Exposition mit Interferon-beta kein nennenswertes teratogenes oder abortives Risiko für den Embryo darstellt. Allerdings zeigte sich, zumindest in wenigen der in diesem Review zusammengefassten Studien, ein erniedrigtes Geburtsgewicht und Größe [37] [38] [41] sowie in einem Artikel eine erhöhte Frühgeburtlichkeit [41].

Zu dieser Arbeit ist einschränkend zu sagen, dass die meisten Studien nicht für sog. „Confounder“, d. h. andere Ursachen, die diese Ergebnisse mitbedingen können (z. B. Aktivität der MS, Kortisontherapie in der Schwangerschaft) kontrolliert wurden [36] [37] [38] [39] [40] [41]. Auch unsere eigenen Daten aus 78 Schwangerschaften geben keinen Hinweis auf ein teratogenes Risiko [42].

Eine neuere retrospektive Studie zeigt ebenfalls in der Entwicklung der Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft mit Interferonen behandelt wurden und die im Mittel bis zu ihrem 6. Lebensjahr beobachtet wurden, keine Auffälligkeiten [43].

In Deutschland ist es gängige Praxis, die Therapie zu beenden, wenn die Schwangerschaft festgestellt wird. Ein Fortführen der Medikation in der Schwangerschaft sollte Einzelfällen vorbehalten sein.

Glatiramerazetat (FDA Kategorie B)

Glatiramerazetat (GLAT) ist in Deutschland nicht zur Behandlung von Schwangeren zugelassen, obwohl es in das „beste“ Schwangerschaftsranking („B“) eingestuft wurde.

Lu et al. identifizierten Publikationen mit insgesamt 97 Glatiramerazetat exponierten Schwangerschaften ohne Hinweise für erhöhte Risiken jeglicher Art [36]. Unterstützt werden diese Ergebnisse durch Postmarketing-Daten von 245 Frauen [44], die unter Glatiramerazetat schwanger wurden und eine kürzlich veröffentlichte kleine Studie [45], ebenfalls ohne Risiken. Auch unsere eigenen Daten aus 41 Schwangerschaften geben keinen Hinweis auf ein teratogenes Risiko [42]. Für die Praxis gilt, dass (limitiert durch die insgesamt kleine Fallzahl exponierter Schwangerschaften) die Therapie bis zur Bestätigung der Schwangerschaft beibehalten werden kann und bei Vorliegen eines positiven Schwangerschaftstests beendet werden sollte.

Natalizumab (FDA Kategorie C)

Unsere eigenen Daten zeigten kein teratogenes Risiko durch Natalizumab-Exposition in der Schwangerschaft [46], weder im Vergleich zu gesunden noch an MS erkrankten Frauen. Verglichen mit gesunden Frauen endeten signifikant mehr Schwangerschaften mit Natalizumab-Exposition in einer frühen Fehlgeburt und signifikant niedriger war das Geburtsgewicht der Natalizumab-exponierten Neugeborenen. Die Fehlgeburtenrate und das mittlere Geburtsgewicht der Natalizumab-exponierten Schwangerschaften unterschieden sich allerdings nicht im Vergleich zu der Kontrollgruppe MS-erkrankter Schwangerer ohne Natalizumab-Exposition. Somit ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vollständig geklärt, ob sich durch die Gabe von Natalizumab Auswirkungen auf das Geburtsgewicht und die Fehlgeburtenrate ergeben. Im firmeneigenen Schwangerschaftsregister lässt sich kein Fehlbildungsmuster erkennen, wobei die Gesamtzahl der erfassten Fehlbildungen im Vergleich zu nicht medikamentenexponierten Schwangerschaften in diesem Register erhöht ist [47].

Einzelne Fallberichte zeigen [48], dass Kinder, deren Mütter in der gesamten Schwangerschaft mit Natalizumab behandelt wurden, gesund zur Welt kommen.

Die Auswertung von 13 Schwangerschaften aus unserem eigenen Schwangerschaftsregister, die im 3. Trimenon mit Natalizumab behandelt wurden, zeigt, dass 10 der 13 Neugeborenen hämatologische Veränderungen wie Thrombozytopenie, Anämie oder Leukozytose aufweisen. In den meisten Neugeborenen waren die hämatologischen Veränderungen innerhalb der ersten 4 Monate nach Geburt reversibel und keines der Kinder benötigte eine Behandlung [49].

Wird eine Frau unter Natalizumab schwanger, sollte die Therapie beendet werden. Bei Schwangerschaftswunsch einer Patientin kann die Therapie bis zum Eintreten der Schwangerschaft unter strenger Risiko-Nutzen-Abwägung fortgeführt werden.

Allerdings kann Natalizumab auch in der Schwangerschaft verordnet werden, wenn es der behandelnde Arzt als notwendig erachtet. Dies sollte aggressiven MS-Verläufen vorbehalten sein, bei denen es möglicherweise zuvor durch ein Absetzen der Medikation zu einer deutlichen Zunahme der Krankheitsaktivität gekommen war oder die MS vor Therapiebeginn einen sehr aggressiven Verlauf zeigte. Da Antikörper spätestens ab dem 2. Trimenon aktiv zum Feten transportiert werden, müssen die Neugeborenen auf hämatologische Veränderungen untersucht werden. Es bestehen Unterschiede im Transport der einzelnen Subklassen (IgG 1 > IgG 4 > IgG 3 > IgG 2) [50]. Wir konnten Natalizumab im Serum von 5 Neugeborenen, deren Mütter im 3. Trimenon behandelt wurden, bei der Geburt nachweisen. In einigen Fällen waren die Natalizumab-Konzentrationen höher als bei der Mutter (die höchste Konzentration betrug 31 µg/ml beim Kind im Vergleich zu 19 µg/ml bei der Mutter bei letzter Natalizumab-Infusion in der 34. Schwangerschaftswoche). Die 5 Mutter-Kind-Paare mit Natalizumab-Exposition im 3. Trimenon sind in [Abb. 1] zusammengefasst [49].

Abb. 1 Zeigt die Natalizumab-Konzentration (µg/ml) in Neugeborenen und Müttern nach der Geburt (B) abhängig von der Anzahl an Natalizumab-Infusionen (N) während der Schwangerschaft und der Zeitspanne zwischen der letzten Infusion und der Geburt.

Die Behandlung mit Natalizumab in der Schwangerschaft sollte nur in Einzelfällen und nach Rücksprache mit einem MS-Zentrum erfolgen. Die Entbindung in einer Klinik mit angeschlossener Pädiatrie ist obligat. Die Kontrolle von großem Blutbild, Leberwerten, Bilirubin und Haptoglobin beim Neugeborenen sollte postpartum erfolgen.

Fingolimod (FDA Kategorie C)

Wegen potenzieller Risiken für den Fetus und seiner langen Halbwertszeit von bis zu 9 Tagen, sollte Fingolimod 2 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Obwohl Fingolimod hepatisch metabolisiert wird, ergibt sich keine Interaktion mit oralen Kontrazeptiva [51]. Teratogene Risiken ergaben sich aus Tierversuchen [33].

In den Zulassungsstudien wurden 66 Schwangerschaften unter Fingolimod beobachtet. 26 Kinder wurden gesund geboren, 1 Kind wurde mit einer kongenitalen posteromedialen Verkrümmung der Tibia geboren und eines mit Akranie. Neun Schwangerschaften endeten in einem Spontanabort, 24 Schwangerschaften wurden elektiv terminiert, 1 davon aufgrund einer zuvor diagnostizierten Fallotʼschen Tetralogie. Insgesamt wurden 3 Fehlbildungen in dieser Kohorte beschrieben. Vier Schwangerschaften waren zum Zeitpunkt der Auswertung noch intakt und bei einer Schwangerschaft konnte der Ausgang nicht beobachtet werden [52].

Weitere Schwangerschaften wurden mittlerweile nach der Zulassung dokumentiert. Eine abschließende Beurteilung über ein mögliches teratogenes Risiko beim Menschen ist noch nicht möglich. Ein weltweites Schwangerschaftsregister, angelegt für die nächsten 6 Jahre, mit dem Ziel 500 Fingolimod-exponierte Schwangerschaften einzuschließen, wird diese Zusammenhänge weiter untersuchen.

Dimethylfumarat (FDA Kategorie C)

Dimethylfumarat (DMF) ist unter dem Namen Tecfidera^® seit Anfang dieses Jahres auch in Deutschland zur Behandlung der MS zugelassen. Tierversuche geben keinen Hinweis auf teratogene Risiken, ein verringertes Gewicht der Jungtiere bei Geburt bzw. Ossifikationsstörungen traten nur in höheren Dosierungen, die auch für das Muttertier toxisch waren, auf [53]. Ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko bei Kaninchen ist für die 16-fache höhere Dosis als beim Menschen beschrieben. Da es sich bei DMF um ein kleines Molekül handelt, das im Tierversuch die Plazentaschranke überwinden kann, sollte mit DMF nicht in der Schwangerschaft behandelt und DMF bei einem positiven Schwangerschaftstest abgesetzt werden. Beim Menschen zeigt die erste Auswertung von 44 Schwangerschaften, welche innerhalb der MS-Zulassungsstudien eingetreten sind, folgende Ergebnisse [54]: 25 Kinder (57 %) wurden gesund geboren, 3 Schwangerschaften (7 %) endeten in 1 Spontanabort und 10 Schwangerschaften wurden elektiv terminiert. Bei 23 Fumaderm^®-exponierten Schwangerschaften von Psoriasispatientinnen zeigte sich kein Hinweis für eine Erhöhung eines negativen Schwangerschaftsausgangs [16].

Aufgrund der sehr kurzen Halbwertszeit und der fehlenden Gewebeakkumulation ist DMF sehr gut steuerbar. Tritt eine Schwangerschaft unter DMF auf, sollte DMF abgesetzt werden.

Da es sich bei DMF um ein kleines Molekül mit hoher oraler Bioverfügbarkeit handelt, ist der Übergang in die Muttermilch wahrscheinlich. Daher sollte unter dieser Therapie nicht gestillt werden.

Da Dimethylfumarat nicht über das Cytochrom-P450-System verstoffwechselt wird, sondern in erster Linie über Esterasen im Gatsrointestinaltrakt, Blut, Gewebe und anschließend im Zitronensäurezyklus, mit nachfolgender pulmonaler Elimination (Abatmen von CO₂), erscheint eine Interaktion mit oralen Kontrazeptiva sehr unwahrscheinlich.

Allerdings sollte bei Diarrhöen als Nebenwirkung der Therapie auf die Möglichkeit einer verminderten oder aufgehobenen Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva hingewiesen werden.

Teriflunomid (FDA Kategorie X)

Teriflunomid ist unter dem Handelsnamen Aubagio^® seit Herbst 2013 in Deutschland zur schubprophylaktischen Basistherapie der MS zugelassen. Teriflunomid inhibiert selektiv und reversibel das mitochondriale Enzym Dihydroorotat-Dehydrogenase, welches für die Pyrimidin De-novo-Synthese wichtig ist. Teratogene Effekte wurden in Tierversuchen und für das Prodrug von Teriflunomid-Leflunomid (zugelassen in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis) beobachtet. Klinische Erfahrungen beschränken sich auf einige Schwangerschaften in den Zulassungsstudien: von 70 Schwangerschaften unter Teriflunomid wurden 26 gesunde Kinder geboren, 29 Schwangerschaften vorzeitig elektiv beendet, 13 Spontanaborte traten auf, 1 Schwangerschaft war noch nicht beendet und es kam zu einem Drop-out [34].

Teriflunomid hat eine lange Halbwertszeit von 19 Tagen [55]. Unter der Therapie sind effektive kontrazeptive Maßnahmen notwendig. Wenn kein Verfahren zur beschleunigten Elimination angewendet wird, ist zu erwarten, dass es durchschnittlich 8 Monate dauert, bis Spiegel von unter 0,02 mg/l erreicht werden. Allerdings kann es bei einigen Patienten bis zu 2 Jahre dauern, bis Plasmakonzentrationen unter 0,02 mg/l erreicht werden. Daher sollten die Plasmaspiegel von Teriflunomid gemessen werden, bevor eine Frau versucht schwanger zu werden. Wenn festgestellt wurde, dass eine Plasmakonzentration von unter 0,02 mg/l erreicht wurde, muss die Plasmakonzentration nach einem Zeitraum von mindestens 14 Tagen erneut gemessen werden.

Wenn die Plasmakonzentrationen bei beiden Messungen unter 0,02 mg/l liegen, ist kein Risiko für den Fetus zu erwarten [56].

Das Risiko einer über den Mann vermittelten embryofetalen Toxizität aufgrund der Teriflunomid-Behandlung gilt als niedrig. Die geschätzte Plasmaexposition der Frau über das Sperma eines behandelten Patienten ist 100-mal niedriger als die Plasmaexposition nach einer oralen Dosis von 14 mg Teriflunomid [56].

Teriflunomid ist der aktive Metabolit von Leflunomid (Arava^®), welches zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt wird. Die Anwendung von Leflunomid in der Schwangerschaft ist kontraindiziert. Derzeit liegen nur begrenzt Erfahrungen zur Anwendung bei Schwangeren vor. In 2 kleinen retrospektiven Studien mit 64 und 45 unbeabsichtigten Schwangerschaften unter Leflunomid zeigte sich keine signifikante Erhöhung der Gesamtrate von bedeutenden strukturellen Schäden [57] [58].

Alemtuzumab (FDA Kategorie C)

Alemtuzumab (Lemtrada^®) ist ein rekombinanter, humanisierter monoklonaler Antikörper (Klasse IgG1), welcher sich gegen das CD52-Glykoprotein auf der Zelloberfläche von vorwiegend T- und B-Lymphozyten richtet. Wie auch menschliches IgG kann Alemtuzumab die Plazentaschranke passieren, wobei der aktive Transport über die Plazentaschranke im Verlauf der Schwangerschaft zunimmt. Damit stellt Alemtuzumab ein potenzielles Risiko für den Fötus dar. Reproduktionstoxizität wurde in Tierversuchen beobachtet. Eine zuverlässige Kontrazeption ist daher während und 4 Monate nach der Behandlungsphase angeraten [59].

Laut Herstellerinformationen sind bislang 10 Schwangerschaften zwischen dem 1. und 2. Behandlungszyklus aufgetreten (4 gesunde Kinder, 2 Aborte, 4 Abtreibungen), weitere 62 nach dem 2. Behandlungszyklus (28 termingerechte Neugeborene, 3 Frühgeburten, 14 Spontanaborte, 5 Abtreibungen, 1 Totgeburt, 11 Ausgang unbekannt).

Sollte im Behandlungszyklus oder kurz danach eine Schwangerschaft auftreten, erscheint eine höhergradige Reproduktionstoxizität unwahrscheinlich, da Antikörper im e1. Trimenon nicht in nennenswertem Umfang über die transplazentare Schranke gehen. Aufgrund der Halbwertszeit ist ein Übertritt im 2. Trimenon, in welchem das Medikament dann schon abgebaut ist, nicht zu erwarten.

Problematisch können im Einzelfall autoimmune Schilddrüsenerkrankungen, die durch die Behandlung entstehen können, sein. Hypothyreote Stoffwechsellagen können die Fertilität beeinträchtigen, Autoantikörper ggf. auch im Verlauf zum Fetus übergehen und Symptome verursachen [60]. Dies ist bei Kinderwunsch auch nach einer Behandlung mit Alemtuzumab zu bedenken und zu überprüfen.

Kinderwunsch und Mitoxantron (FDA Kategorie D)

Bislang gibt es nur 2 Fallberichte von Mitoxantron-exponierten Schwangerschaften bei MS-Patienten. Es wurde ein leicht wachstumsretardierter aber gesunder Säugling und ein Säugling mit Pierre-Robin-Sequenz geboren [61] [62]. Ansonsten gibt es nur wenige Fallberichte onkologischer Patienten, die polychemotherapeutisch behandelt wurden mit unterschiedlichem Outcome der Schwangerschaft – von intrauterinem Fruchttod bis hin zu gesunden Kindern [63] [64] [65].

Es wird, da es sich um ein Immunsuppressivum mit genotoxischem Potenzial handelt, MS-Patienten beider Geschlechter empfohlen, die Therapie mindestens 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen. Vor jeder Mitoxantron-Gabe muss ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.

Unter Mitoxantron kann eine bleibende Amenorrhö (bis zu 35 %), vor allem bei Frauen, die älter als 35 Jahre sind, auftreten. Dazu muss eine Aufklärung erfolgen [66].

Da bis zu 35 % der Frauen unter Mitoxantron eine permanente Amenorrhö entwickeln können, wird untersucht, ob die Herabregulation mit GhRH-Agonisten, analog zu Lupus- bzw. Leukämie-/Lymphompatientinnen [67], einen positiven protektiven Einfluss auf die Ovarfunktion haben kann. Ergebnisse für die MS liegen zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vor [68].

Männer müssen über die Möglichkeit der Kryokonservierung von Spermien vor der Behandlung aufgeklärt werden (leider keine Kostenübernahme der GKV; Jahreskosten liegen bei ca. 300 Euro/Jahr).

Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose

Nur wenige Frauen nehmen unserer Erfahrung nach Medikamente zur symptomatischen Therapie der MS ein, zitationsfähige Untersuchungen existieren leider nicht.

Adjuvant zur Interferontherapie werden häufig NSAIDs eingesetzt. Es zeigt sich eine leicht erhöhte Rate an kardiovaskulären Defekten bei nicht erhöhtem Gesamtfehlbildungsrisiko nach Einnahme von NSAIDs im 1. Trimenon in einer Studie [69], die jedoch insgesamt nicht bestätigt wurde oder als relevant angesehen wird [16].

Nach der peroralen Anwendung von Baclofen als Antispastikum im letzten Drittel der Schwangerschaft kann es zu einer Entzugssymptomatik beim Neugeborenen kommen. Dies kann sich in Krampfanfällen, Übererregbarkeit oder Atembeschwerden äußern [70] [71].

Nahezu alle Antiepileptika weisen ein teratogenes Potenzial auf, wobei das Risiko für das Kind unter Valproinsäure am höchsten ist. Nur für Lamotrigin ist bisher kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko nachgewiesen [72] [73] [74].

Auch die 3 am häufigsten zu neuropathischen Schmerzen verordneten Antiepileptika Pregabalin, Carbamazepin und Gabapentin sollten nach Möglichkeit nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden [16].

Zu Pregabalin liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor, sodass ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko nicht auszuschließen ist [16].

Untersuchungen zum Einsatz von Carbamazepin in der Schwangerschaft ergaben in den letzten Jahren eine widersprüchliche Datenlage. Ein 2010 veröffentlichtes Review konnte ein signifikant erhöhtes Risiko für Spina bifida nach Carbamazepin-Exposition zeigen [75].

Die bisher vorliegenden Daten zu Gabapentin-exponierten Schwangerschaften lassen kein Muster an großen Fehlbildungen erkennen. Auch eine prospektive Studie mit 223 exponierten Schwangerschaften zeigte kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen [76]. Aufgrund der geringen Fallzahl lässt sich ein Risiko jedoch nicht ausschließen.

Ob es unter Antidepressiva zu einer Erhöhung des teratogenen Risikos kommt, ist trotz umfangreicher Studien noch nicht eindeutig geklärt. Die meisten Studien ließen keinen Schluss auf eine erhöhte Fehlbildungsrate zu [77] [78], allerdings gibt es Arbeiten, die ein erhöhtes Risiko für Herzfehlbildungen diskutieren [79] [80].

Eine generelle Empfehlung ist für die verschiedenen symptomatischen Therapien nicht möglich, auch nicht für Substanzklassen. Ein individuelles Beratungsgespräch zwischen Arzt und Patientin ist in jedem Fall erforderlich und symptomatische Therapien sollten nur nach ausreichender Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Was passiert nach der Geburt?

In älteren Studien erleiden ungefähr 30 % der Frauen in den ersten 3 Monaten und insgesamt 50 % in den ersten 6 Monaten einen Schub. Neuere Daten zeigen, dass das Schubrisiko in modernen Kollektiven niedriger ist (50 % im 1. Jahr, eigene unveröffentlichte Daten). Ob (ausschließliches) Stillen einen Einfluss auf die postpartale Schubrate hat, wird kontrovers diskutiert; auf der anderen Seite gibt es keine Hinweise, dass der frühe Beginn einer immunmodulatorischen Therapie besser vor Schüben schützt. Wir würden daher sehr pragmatisch empfehlen nicht auf das Stillen zu verzichten, um früh mit einer Therapie zu beginnen. Aber auch nicht, nur wegen einer möglichen positiven Auswirkung auf die Schubrate zu stillen.

Stillen und Multiple Sklerose

Inwieweit sich Stillen positiv auf die postpartale Schubrate auswirkt [81] [82], wird aktuell kontrovers diskutiert [83] [84]. Daher sollte Stillen oder Nichtstillen nicht von einem Effekt auf die Schubrate abhängig gemacht werden.

Erfreulicherweise zeigte eine Metaanalyse, dass Frauen die stillen weniger Schübe haben als Frauen, die nicht stillen ([Abb. 2]) [85]. Eine kleine Pilotstudie und vorläufige Daten von uns zeigen, dass ausschließliches Stillen einen Effekt auf die postpartale Schubrate hat [81] [82]. Dies konnte in anderen Studien jedoch nicht bestätigt werden, wobei nicht ganz klar definiert zu sein scheint, ob oder wie ausschließliches Stillen erfasst wurde [83] [84].

Somit sollten Frauen, die stillen möchten, dahingehend unterstützt werden, zumal ausschließliches Stillen die von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Ernährung für ein Neugeborenes ist. Wichtig ist der Hinweis, auf zusätzliche Flaschennahrung zu verzichten.

Abb. 2 Zeigt den Vergleich zwischen stillenden und nicht stillenden MS-Patientinnen.

Ob die Gabe intravenöser Immunglobuline noch ein zusätzliches Benefit bringt, ist nicht geklärt.

Ansonsten ist auch die hoch dosierte Gabe von intravenösen Steroiden zur Schubbehandlung in der Stillzeit möglich. Abstillen wegen einer Kortisonbehandlung ist nicht nötig, es sollte eine Karenz zwischen Kortisongabe und nächster Stillmahlzeit von 4 Stunden eingehalten werden [86]. Die einmalige Gabe hoher Dosen bis zu 1 g oder die Verabreichung an wenigen Tagen hintereinander, wie es bei einem Schub üblich ist, erfordert keine Einschränkung des Stillens [16].

Immunmodulatorische Therapie postpartum

Stillen und Immunmodulation

Die gängigen Immunmodulatoren wie Interferone oder Glatiramerazetat sind in der Stillzeit nicht zugelassen, wenngleich es sich um große Moleküle mit geringer oraler Bioverfügbarkeit handelt, was einen Übertritt zum Säugling sehr unwahrscheinlich macht. Selbst hohe Dosen sowohl eines Interferon-alpha als auch eines Interferon-beta-1a, intravenös gegeben, waren nicht in nennenswertem Umfang in der Milch nachzuweisen [87] [88]. Unsere Erfahrung beschränken sich auf wenige Mutter-Kind-Paare, die unter den jeweiligen immunmodulatorischen Therapien gestillt haben mit normaler Kindsentwicklung. Generell ist das Stillen unter immunmodulatorischer Therapie nicht zu empfehlen.

Natalizumab, Fingolimod und Mitaxantron sind in der Milch nachweisbar (Fingolimod im Tierversuch), daher ist das Stillen unter Therapie kontraindiziert. Zu anderen oralen Substanzen liegen keine Daten vor, aber die kleine Molekülgröße macht einen Übertritt in die Milch wahrscheinlich, daher sollte unter diesen Therapien in keinem Fall gestillt werden.

Eine kleine Studie zeigte, dass Steroide postpartum gegeben schubprophylaktisch wirken, theoretisch jedoch Wundheilungsstörungen nach Schnittentbindungen oder Episiothomien bedingen können [89]. Daher empfehlen wir den routinemäßigen prophylaktischen postpartalen Einsatz von Steroiden nicht.

Auf Evidenz-Klasse-II-Daten beruht die Empfehlung für MS-Patientinnen mit erhöhter Schubrate vor der Schwangerschaft oder mit Schüben in der Schwangerschaft, zumindest direkt nach der Entbindung eine Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen zur Schubprophylaxe durchzuführen. Auch wenn Frauen stillen möchten, gilt diese Behandlung für das Kind als unbedenklich. Die Arbeiten, die den Effekt von postpartum applizierten IVIG untersuchten [90] [91], wurden nicht placebokontrolliert durchgeführt. In den Untersuchungen konnte ein positiver Effekt auf die postpartale Schubrate gezeigt werden; bei den mit IVIG behandelten Frauen fehlte der typische signifikante postpartale Schubanstieg im Vergleich zum Vorschwangerschaftsniveau. Die Autoren der GAMPP-Studie postulierten einen positiven Effekt von IVIG und längerem Stillen auf die postpartale Schubrate. Sie konnten keinen signifikanten Unterschied zwischen 2 unterschiedlichen Dosisarmen hinsichtlich der Schubrate belegen [92]. In Deutschland sind IVIG in der MS-Behandlung nicht zugelassen, werden aber in Ausnahmesituationen empfohlen. Wir beantragen die Kostenübernahme für die niedrigdosierte postpartale IVIG-Behandlung (0,15 mg/kg KG alle 4 Wochen, kostenneutral zu den gängigen Immunmodulatoren) für Risikopatientinnen (Schübe in der Schwangerschaft und im Jahr vor der Schwangerschaft).

Verzichten Frauen auf das Stillen, ist es gängige Praxis, sofort mit einer immunmodulatorischen Therapie anzufangen. Der Beginn der MS-Therapie in den ersten 3 Monaten zeigt einen Trend zur reduzierten Schubrate im ersten Jahr postpartum [93]. Hierzu liegt bislang für keine Therapie (Interferone, Glatiramerazetat, Natalizumab, Fingolimod) ein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis hinsichtlich der frühen postpartalen Schubreduktion vor. Frauen mit hoher Krankheitsaktivität vor oder in der Schwangerschaft (typischerweise mit Natalizumab behandelte Frauen), sollten die Therapie nach Ausschluss von Infektzeichen zügig nach Geburt (innerhalb der ersten beiden Wochen) wieder aufnehmen. Dies gilt möglicherweise auch für Fingolimod, wobei es hierzu zu wenige Daten oder Erfahrung gibt.

Vaterschaft und Multiple Sklerose

Die Gefahr, dass reproduktive Toxizität über die Spermien oder Samenflüssigkeit verursacht wird, ist insgesamt als sehr gering einzuschätzen.

Bei Vätern mit MS scheint weder die Erkrankung selbst noch Exposition mit immunmodulatorischen Medikamenten einen negativen Einfluss auf den Ausgang der Schwangerschaft zu haben [94] [95] [96].

Allgemein gilt: Männer, die eine Familie gründen wollen, müssen ihre immunmodulatorische Therapie (Interferone, Glatiramerazetat, Natalizumab und Fingolimod) vor der Zeugung nicht absetzen. Bei einer Therapie mit Mitoxantron wird allerdings aufgrund der Genotoxizität eine Therapiepause von 6 Monaten vor geplanter Zeugung empfohlen.

Danksagung

Wir danken allen Betroffenen für die freiwillige Teilnahme, ebenso allen Kollegen/innen und MS-Schwestern, die unser Register unterstützen. Die Deutsche Gesellschaft für Multiple Sklerose (DMSG) weist regelmäßig auf Ergebnisse bzw. Projekte des Registers hin und unterstützt damit unsere Arbeit. Vielen Dank!

Am 14.10. wurde im Abschnitt Verlauf der Multiplen Sklerose in der Schwangerschaft und postpartum (S. 477 ff) der Text im ersten Absatz nachträglich geändert.

Interessenkonflikt

S. Herbstritt hat Referentenhonorar von Bayer Healthcare erhalten.
K. Hellwig wird unterstützt von der Deutschen Forschungsgemeinschaft – DFG und hat Referentenhonorar von Biogen Idec, Teva Sanofi Aventis, Novartis, Bayer Healthcare und Merck Serono erhalten.
R. Gold hat Vergütungen für Beratungsleistungen von Biogen und Teva sowie Referentenhonorar und Forschungszuschüsse von Biogen Idec Germany, Teva, Sanofi Aventis, Novartis, Bayer Healthcare und Merck Serono erhalten.

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