Patient nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation mit Husten und subfebrilen Temperaturen bei bekannter COPD

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Wir berichten über einen 53-jährigen Patienten mit Verschlechterung der pulmonalen Symptome bei bekannter COPD. Eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom lag 21 Monate zurück.

Untersuchungen: Bei negativer Erregerdiagnostik aus Sputum und Rachenspülwasser ließ sich in der diagnostischen Bronchoskopie eine halbe Erdnuss als Fremdkörper im rechten Hauptbronchus bergen.

Therapie und Verlauf: Nach Bergung des Fremdkörpers besserten sich die Symptome sofort.

Folgerung: Verschlechtert sich die pulmonale Symptomatik, sollte auch bei Erwachsenen mit hohem Pneumonierisiko klinisch und diagnostisch eine Fremdkörperaspiration ausgeschlossen werden.

Abstract

History and admission findings: A 53-year-old male presents with progressive cough and subfebrile temperatures with a history of COPD and post one-year allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.

Examinations: No pathogenic agent was identified in virological and microbiological diagnostic testings of sputum. At bronchoscopy a half peanut was retrieved from the right main bronchus.

Treatment and course: After recovery of the peanut the patient’s symptoms immediately improved.

Conclusions: Even in adults, with high risk of infectious pneumonia a foreign body aspiration should be considered if pulmonary symptoms worsen.

Schlüsselwörter

Husten - Dyspnoe - Fremdkörperaspiration - COPD - allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation

Keywords

cough - dyspnea - foreign body aspiration - COPD - allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

Einführung

In der Betreuung von Patienten nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSZT) spielen infektiöse Komplikationen eine wichtige Rolle. Dabei stehen häufig die oberen Atemwege und die Lunge im Fokus. Die Situation erschwert sich, wenn die Patienten eine zusätzliche strukturelle Lungenerkrankung (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung [COPD] oder Asthma) haben und somit per se empfänglicher für pulmonale Infektionen sind. In dem vorliegenden Fall beschreiben wir den Therapieverlauf eines Patienten nach allogener Stammzelltransplantation mit respiratorischer Verschlechterung bei COPD.

Kasuistik

Anamnese und Befund

Ein 53-jähriger Patient mit Zustand nach allogener HSZT (1 Jahr und 9 Monate) bei Multiplem Myelom kam mit anhaltendem Husten in unsere HSZT-Ambulanz. Der Allgemeinzustand war reduziert und der Patient berichtete über präkollaptische Hustenattacken sowie Dyspnoe und Temperaturen bis 38,3 °C. Es war ein langjähriger chronischer Nikotinkonsum bekannt bei schwerer COPD mit rezidivierenden Exazerbationen, zuletzt vor 2 Monaten mit Nachweis von respiratorischen Synzytial-Viren im Rachenspülwasser sowie Nachweis von Metallo-Beta-Laktamase positiven Pseudomonas aeruginosa im Sputum (vor 2 Monaten).

Die Dauermedikation bestand aus 7,5 mg Prednisolon und einer Infektionsprophylaxe mit Aciclovir und Trimethoprim/Sulfamethoxazol. Die antiobstruktive Therapie erfolgte mit einem inhalativen langwirksamen Beta₂-Adrenergikum (Indacaterol), einem langwirksamen Anticholinergikum (Tiotropium) sowie inhalativen Steroiden (Budesonid) und Theophyllin per os.

Körperlicher Untersuchungsbefund

53-jähriger Patient, Gewicht: 83 kg, Größe: 178 cm, BMI 26,7 kg/m², Körpertemperatur: 37,7 °C. Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand. Pulmo: beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch mit endexspiratorischem Giemen bei hypersonorem Klopfschall im Mittel- und Unterfeld rechts und im Unterfeld links. Die kapilläre Sauerstoffsättigung bei Raumluft lag bei 90 %. Keine Halsvenenstauung bei diskreten Unterschenkelödemen beidseits. Cor: Herztöne leise, rhythmisch, kein Herzgeräusch. Abdomen: weich, Darmgeräusche regelrecht, keine Resistenzen tastbar.

Bei Verdacht auf eine infektiöse Komplikation nach Stammzelltransplantation mit pulmonalem Fokus wurde eine erweiterte Diagnostik wie folgt durchgeführt.

Klinisch-chemische Untersuchung

Das periphere Blutbild war unauffällig bei leichtgradig erhöhtem CRP (3,1 mg/dL [Referenz: bis 0,5 mg/dL]) und nicht erhöhtem Procalcitonin. Sputum und Rachenspülwasser wurden zur Erregerdiagnostik eingeschickt. In der Virologie konnten keine respiratorischen Viren molekularbiologisch detektiert werden. In der Mikrobiologie wurden nur Keime der Standardflora kulturell nachgewiesen.

Ergänzende Untersuchungen

Die initiale thorakale Bildgebung zeigte alveoläre Infiltrate im rechten Ober- und Unterlappen sowie aus den Voruntersuchungen bekannte diskrete Lungengerüstveränderungen in Form von emphysematösen Substanzdefekten sowie postentzündliche Veränderungen im linken Unterlappen und der Lingula (Abb.  [ 1 ]).

Abb. 1 Low-dose CT-Thorax des Patienten bei Aufnahme. Kein Fremdkörper erkennbar.

Zur weiteren Erregergewinnung wurde am dritten Tag nach Aufnahme eine diagnostische Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) durchgeführt. Nach orotrachealer Einführung des Bronchoskops konnte bei Inspektion ein Fremdkörper festgestellt werden, der den rechten Hauptbronchus unterhalb des Abgangs des Oberlappens subtotal verlegte (Abb.  [ 2 ]). Der Fremdkörper wurde mit einem Körbchen geborgen – es handelte sich um eine halbe Erdnuss. Weitere Fremdkörper wurden nicht gefunden. Eine BAL wurde durchgeführt. Die molekularbiologische und kulturelle Erregerisolation auf Bakterien, Schimmelpilze und Viren fiel dabei negativ aus.

Abb. 2 Bronchoskopie mit dem Nachweis einer halben Erdnuss (Pfeil) im rechten Hauptbronchus unterhalb des Abgangs des Oberlappens, der subtotal verlegt wurde.

Therapie und Verlauf

Nach Fremdkörperextraktion mittels Bronchoskopie besserten sich die Beschwerden spontan. Es traten keine weiteren Hustenattacken auf. Auf direkte Nachfrage gab der Patient an, sich zwei Wochen zuvor an einer Erdnuss verschluckt zu haben. Die initial begonnene empirische Antibiose mittels Piperacillin/Tazobactam wurde beendet, nachdem der Fremdkörper geborgen worden war. Die Sauerstoffsättigung bei Raumluft besserte sich spontan auf 92–95 %. Laborchemisch war das leicht erhöhte CRP dann rückläufig.

Diskussion

Infektiöse und nicht-infektiöse pulmonale Komplikationen treten in 40–60 % nach HSZT auf und sind die häufigste Letalitäts- und Morbiditätsursache [10]. In einer Autopsie-Studie mit 74 Patienten nach Transplantation (34 allogen, 29 autolog) hatten 89 % pulmonale Komplikationen. Die meisten Komplikationen (72 %), und insbesondere die nicht-infektiösen Komplikationen, wurden ante mortem nicht diagnostiziert [9]. Die häufigste infektiöse Komplikation war die Bronchopneumonie (18 %), gefolgt von der pulmonalen Aspergillose (15 %) und der pulmonalen Infektion mit dem Zytomegalie-Virus (3 %), und bei einem Patienten wurde eine bronchopulmonale Candidainfektion nachgewiesen. Bei den insgesamt häufigeren nicht-infektiösen Komplikationen wurde am häufigsten ein diffuser alveolärer Schaden gefunden. In selteneren Fällen wurden auch eine alveoläre Blutung, eine Bronchiolitis obliterans, eine Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie oder eine Aspirationspneumonie nachgewiesen [9].

Aufgrund der unterschiedlichen Therapieoptionen ist eine zügige Diagnosestellung ausschlaggebend für den weiteren Krankheitsverlauf und die Prognose bei diesem Patientenkollektiv. Die fiberoptische Bronchoskopie kann je nach Risikoprofil bei 25–50 % der Patienten zur Erregerdiagnostik beitragen. In 38–50 % führt das BAL-Ergebnis zur Therapieänderung [5]. Die Low-dose-Multidetektor-CT-Thorax (oder alternativ eine hochauflösende/high resolution CT-HRCT) ist die Bildgebung der Wahl zur pulmonalen Fokussuche bei hämato-onkologischen Patienten und insbesondere bei Neutropenie und Fieber.  Es werden in bis zu 50 % Infiltrate nachgewiesen [5]. Der hier beschriebene Patient hatte am Aufnahmetag eine CT-Thorax erhalten, jedoch ohne wegweisenden Befund.

Im Rahmen einer COPD ist die infektiöse Exazerbation die häufigste Ursache für eine Verschlechterung der respiratorischen Situation. Der Patient der vorliegenden Kasuistik hatte in den letzten 12 Monaten bereits zwei Exazerbationen, bei denen respiratorische Synzytial-Viren im Rachenspülwasser und multiresistente P. aeruginosa im Sputum nachgewiesen wurden. Zur erneuten Erregerdiagnostik wurde eine BAL kurz nach stationärer Aufnahme angestrebt.

Die Aspiration von Fremdkörpern ist bei Erwachsenen im Vergleich zu Kindern selten. In retrospektiven Studien wurden Häufigkeiten von 0,32–0,33 % angegeben [6] [7]. Ursprung und Beschaffenheit der Fremdkörper können erheblich variieren. Während bei Kindern häufig nicht-organische Materialien, wie z. B. Spielzeuge, geborgen werden, ergab eine retrospektive Analyse von 60 Fällen an der Mayo Klinik in Rochester/Minnesota (USA), dass in 40 % der Fälle Nahrung aspiriert wurde; die Hälfte davon waren Erdnüsse. Die zweitgrößte Gruppe waren Fremdkörper von zahnmedizinischen Untersuchungen oder von Prozeduren mit Tracheostomata oder endotrachealen Tuben [4]. In 32 Fällen aus einer spanischen Untersuchung überwogen die nicht-organischen und iatrogenen Fremdkörper (78 %) [7].

Die Symptome variieren bei Erwachsenen und nur selten präsentiert sich der Patient mit einer klassischen Trias von Husten, Dyspnoe und Zyanose. Das häufigste Symptom ist Husten, gefolgt von Dyspnoe, Temperaturen bis 38 °C und Hämoptysen sowie Thoraxschmerz [6] [7]. Die Zeitspanne bis zur Diagnosestellung variiert von Minuten bis Jahre nach Aspiration. Eine Röntgen-Thorax-Untersuchung kann in 16–72 % der Fälle – d. h. vor allem bei röntgendichten Fremdkörpern – zur direkten oder indirekten Diagnosestellung hilfreich sein [3] [4]. Wenn es sich jedoch um nicht röntgendichte Fremdkörper (wie z. B. Nahrungsreste) handelt, bleibt zur Diagnosesicherung und Eliminierung nur die Bronchoskopie. Anders als bei Kindern tritt die Fremdkörperaspiration bei Erwachsenen meistens ohne die klassischen klinischen Symptome auf, sodass nur in der Hälfte der Fälle die Verdachtsdiagnose vor der Bronchoskopie gestellt wird [3]. In einer retrospektiven Analyse von 40 Fällen an der Universität in Sao Paolo/Brasilien konnte in 82,5 % der Fälle der Fremdkörper mittels flexibler Bronchoskopie geborgen werden. In 15 % konnte er aufgrund der Größe nur mit Hilfe der starren Bronchoskopie geborgen werden. Bei einem Patienten wurde eine Thorakotomie als ultima ratio durchgeführt [8]. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten sind die Fremdkörper zu 60–67 % im rechten Bronchialsystem, insbesondere im rechten Unterlappenbronchus (35 %) zu finden [3] [4].

Verschiedene prädisponierende Faktoren für eine Fremdkörperaspiration bei Erwachsenen wurden beschrieben. Neurologische Grunderkrankungen, Alter, Alkohol- und intravenöser Drogenkonsum sowie Sedierung und zahnmedizinische Prozeduren oder das Reinigen und Wechseln von Trachealkanülen können eine Fremdköperaspiration begünstigen. Jedoch werden diese prädisponierenden Faktoren teilweise nur bei einer Minderzahl der Patienten ausgemacht [3]. Der hier vorgestellte Patient hatte ebenfalls keinen der prädisponierenden Faktoren in der Vorgeschichte.

Akute Komplikationen nach Fremdkörperaspiration sind Dyspnoe, Asphyxie bis hin zum Herzkreislaufstillstand. Begleitend können ein Larynxödem oder ein Pneumothorax auftreten. Bei über Jahren bestehenden unerkannten Fremdkörperaspirationen können sich Asthma oder chronische Entzündungen im Rahmen einer chronischen Bronchitis und Pneumonie entwickeln. In seltenen Fällen treten auch entzündliche Polypen oder Perfusionsstörungen der Lunge auf [1] [2], sodass eine schnelle Bergung des Fremdkörpers für die Prognose maßgeblich ist.

Differenzialdiagnostisch muss man nach Stammzelltransplantation an infektiöse und nicht-infektiöse Komplikationen bis hin zu Bronchialtumoren denken. Eine ausführliche Anamnese mit möglichen Aspirationsereignissen, eine Erregerdiagnostik in Sputum und Rachenspülwasser bis hin zur Bronchoskopie mit BAL sollten bei Risikopatienten erfolgen. Eine low-dose CT-Thorax ist die Bildgebung der Wahl zur pulmonalen Fokussuche bei hämato-onkologischen Patienten.

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

• Literatur

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• 9 Sharma S, Nadrous HF, Peters SG et al. Pulmonary complications in adult blood and marrow transplant recipients: autopsy findings. Chest 2005; 128: 1385-1392
• 10 Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmonary complications of bone marrow transplantation. Chest 1996; 109: 1066-1077