Infektbedingte Pfortaderthrombose nach Gastroenteritis bei Leberzirrhose Child A: Erfolgreiche Therapie durch transjugulären portosystemischen Stent-Shunt (TIPS), mechanische Thrombektomie und lokale Fibrinolyse

Einleitung:

Die Pfortader ist eine Prädilektionsstelle für Thrombosen bei Patienten mit Leberzirrhose. Durch eine erhöhte Koagulabilität und eine Widerstandserhöhung im portalvenösen System bei zirrhotischen Lebererkrankungen kommt es hier zur Entstehung von Thrombosen. Eine akute Dekompensation der Leberzirrhose durch beispielsweise einen Infekt begünstigt das akute Auftreten einer Pfortaderthrombose und stellt eine Notfallsituation dar.

Kasuistik:

Ein 56-jährigen Patienten wurde mit neu aufgetretener Thrombose der Pfortader, der V. lienalis und der V. mesenterica superior sowie einem frischen Milzinfarkt auf unsere gastroenterologische Intensivstation verlegt. Der Patient stellte sich am Vortag mit progredienten gastrointestinalen Beschwerden vor und berichtete vor kurzem nicht gekühlt gelagertes Hackfleisch gegessen zu haben. Dies habe zu einer Gastroenteritis geführt. Bei dem Patienten ist eine Leberzirrhose Child A a.e. auf dem Boden einer NASH bekannt.

Die Entzündungsparameter zeigten sich deutlich erhöht und der Patient zunehmend kreislaufinstabil. Eine therapeutische Antikoagulation und eine breite Antibiose wurden bereits initiiert. Aufgrund der frisch aufgetretenen Thrombosen entschieden wir uns zur dringlichen Entlastung des portalvenösen Systems mittels TIPS. Im Rahmen der TIPS-Anlage wurde eine mechanische Thrombektomie durchgeführt und ein Lysekatheter eingelegt. Wir führten die Fibrinolyse für 12 Stunden und eine Vollheparinisierung mit einer Ziel-PTT von 80 – 100 s fort. Im kurzfristigen Verlauf kam es zu einer respiratorischen Verschlechterung. In der Bildgebung konnte eine bereits vermutete Lungenembolie bestätigt werden. Der TIPS zeigte sich gut durchflossen und die abdominellen Thrombosen regredient. In einer erneuten TIPS-Darstellung wurde der Lysekatheter entfernt und eine weitere mechanische Thrombektomie durchgeführt. Nebenbefundlich fiel bildmorphologisch eine wandverdickte Jejunalschlinge auf. Diese stellte sich in der Enteroskopie a.e. durch die ausgeprägte Thrombosierung und eine venöse Stauung minderperfundiert dar. Bei steigendem Laktat und beginnender Laktatazidose wurde eine zweizeitige Resektion des betroffenen Dünndarmabschnitts durchgeführt. Erfreulicherweise kam es im Verlauf zu keinen weiteren Komplikationen, so dass der Patient einer Anschlussheilbehandlung zugeführt werden konnte.

Zusammenfassung:

Das akute Auftreten einer Pfortaderthrombose ist als Notfall einzustufen. Eine Entlastung des portalvenösen Systems mittels TIPS muss immer zusätzlich zu einer systemischen Antikoagulation evaluiert werden.