Varizenblutung oder Aszites: Was bewirkt den Unterschied?

Die Mehrzahl der Patienten mit Leberzirrhose entwickelt als Folge der portalen Hypertension entweder Varizen oder Aszites. Die Frage, was diese beiden Patientengruppen unterscheidet, ist bis heute ungeklärt. Aus pathophysiologischer Sicht entsteht Aszites durch ein Ungleichgewicht von hepatischer Filtration und Lymphdrainage. Hierbei wird die Filtration durch den hydrostatischen und onkotischen Druck in den Sinusoiden reguliert, welche die sog. Starling forces darstellen. Wie u.a. durch die TIPS-Therapie gezeigt wird, führt die Abnahme des hydrostatischen Druckes zur Aszitesresorption und dessen erneute Zunahme (z.B. bei TIPS-Insuffizienz) zum erneuten Auftreten von Aszites. Die Bedeutung des onkotischen Druckes hingegen ist unzureichend erforscht und ist deshalb Gegenstand dieser Studie.

Methoden:

Die Studienpatienten entstammen dem TIPS-Register. Vollständige Datensätze vor TIPS-Anlage sind bei 54 Patienten mit Varizenblutung (VB) und 151 Patienten mit refraktärem Aszites (Asz) vorhanden. Die Berechnung des onkotischen Druckes im Serum erfolgt nach: onkotischer Druck = A(1.058G + 0.163A + 3.11). A und G sind die Serumkonzentrationen von Albumin und Globulin.

Ergebnisse:

Abgesehen von den Unterschieden in der Child-Pugh und MELD Klassifikation, die durch das spezifische Symptom (insbesondere Aszites und HRS) bedingt sind, zeigen die Gruppen hinsichtlich der biometrischen, biochemischen und physikalischen Basisparameter keine Unterschiede. Dies trifft auch für die hydrostatischen Drucke in der Pfortader (VB: 30,5 ± 7,7; Asz: 28,8 ± 5,8 mmHg, p < 0,14) und die portosystemischen Druckgradienten zu (VB: 20,9 ± 6,3; Asz: 19,1 ± 6,2 mmHg; p < 0,07). Im Gegensatz dazu unterscheiden sich die onkotischen Drucke hochsignifikant (VB: 24,2 ± 6,5; Asz: 21,1 ± 5,4 mmHg, p < 0,0009).

Diskussion:

Hinsichtlich der Pathogenese unterscheiden sich Patienten mit Aszites von jenen mit Varizenblutung alleine durch das Merkmal eines deutlich verminderten onkotischen Druckes. Man kann annehmen, dass ein Ungleichgewicht in den Starling forces die Filtration verstärkt und so entscheidend zur Aszitesbildung beiträgt. Ob ein erniedrigter onkotischer Druck die Entwicklung eines Aszites voraussagen lässt, muss durch eine prospektive Untersuchungen gezeigt werden.