Resistenzentwicklung gegenüber Delamanid und Bedaquiline während der Therapie einer XDR-Tuberkulose

XDR-TB ist definiert als MDR-TB plus Resistenz gegen mindestens ein Fluorchinolon und ein injizierbares Medikament zweiter Linie. Die Erkrankung ist äußerst schwierig zu behandeln, aber die Zulassung von zwei neuen Antituberkulotika, Bedaquilin und Delamanid, hat die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten verbessert.
Wir berichten über eine erworbene Delamanidresistenz mit einer mäßig erhöhten minimalen Hemmkonzentration (MHK) aufgrund eines neuartigen Resistenzmechanismus bei einem Patienten mit pulmonaler XDR-TB und erworbener Bedaquilinresistenz als Ergebnis der Behandlung unter Einschluss von Clofazimin. Der Patient, ein 50-jähriger Moldawier, stellte sich in der Lungenklinik Heckeshorn vor, nachdem er zuvor in der Ukraine gegen resistente Tuberkulose behandelt worden war. Die phänotypische Resistenztestung (DST) des ersten M. tuberculosis -Isolats, das im Dezember 2016 angezüchtet wurde, bestätigte die XDR-TB. Das Ausgangsisolat wurde nur für Linezolid, Amikacin, Delamanid, Bedaquilin und Clofazimin sensibel getestet, wozu die Proportionsmethode in flüssigen Medien (Mycobacterium growth indicator tubes) verwendet wurde. Whole Genome Sequencing (WGS) bestätigte die phänotypischen DST-Ergebnisse. Sobald neue DST-Ergebnisse verfügbar waren, wurde das Behandlungsregime entsprechend angepasst. Der Patient erhielt durchgehend Delamanid, während Clofazimin für die ersten 7 Monate und Bedaquilin vom 9. Monat in das Therapieschema eingeschlossen war. DST und WGS wurden nach den Behandlungsmonaten 5, 8, 12 und 16 wiederholt. Die Isolate der Monate 8, 12 und 16 wurden gegen Delamanid, Bedaquilin und Clofazimin resistent getestet (DST). WGS zeigte die Mutationen ddn G53D (für Delamanid; neu) und Rv0678 185ins_CAG (für Bedaquilin und Clofazimin). Ende Mai 2018 erfolgte nach fortgesetzter Sputumpositivität eine Pneumonektomie links mit nachfolgender kultureller Konversion bis dato unter fortgesetzter Pharmakotherapie.