Interdisziplinäres Management bei Mehrlingsschwangerschaften mit nebeneinander bestehender Blasenmole und unauffälligen Feten

Einleitung:

Mehrlingsschwangerschaften, bei denen nebst einer kompletten Mole ein unauffälliger Fetus mit normaler Placenta vorliegt, sind mit einer Inzidenz von 1:20 000 – 120 000 sehr selten, zeigen aber eine erhebliche maternale und fetale Morbidität bzw. Mortalität und tragen das Risiko einer persistierenden Trophoblasterkrankung (PTD). Etwa 50% dieser Schwangerschaften treten nach vorheriger Fertilitätsbehandlung auf. Im Allgemeinen wird ein Schwangerschaftsabbruch empfohlen. Das Fortführen dieser Schwangerschaften erfordert ein gut abgestimmtes interdisziplinäres Management.

Methode:

Deskriptiver Bericht zweier Patientinnen mit einer dichorialen bzw. trichorialen Mehrlingsschwangerschaft mit je einer kompletten Blasenmole und einem bzw. zwei unauffälligen Feten.

Ergebnisse:

Fall 1: Bei der 37-jährigen Gravida I wurde nach Fertilitätstherapie im Ersttrimesterscreening eine dichorial-diamniote Gemelligravidität mit einem unauffälligen Feten sowie einer kompletten Blasenmole festgestellt (max. b- HCG 441 491 IU/l). Das Paar wünschte die Weiterführung der Schwangerschaft. Nach vaginalen Blutungen ab der 14. SSW erhielt die Patientin in der 23+0 SSW eine Lungenreifung mit Eisensubstitution sowie eine antifibrinolytische Prophylaxe. Eine b-HCG induzierte Hyperthyreose wurde medikamentös behandelt. In der 24+2 SSW kam es zu einer antepartalen Hämorrhagie (ca. 1000 ml) bei einem geschätzten molaren Volumen von 2000 ml worauf die Indikation zur Sectio gestellt wurde. Nach einer neuraxialen Anästhesie wurden präoperativ prophylaktisch Okklusionskatheter in die Aa. iliacae communes eingelegt. Das Kind (600 g, Apgar 5/8/8), zeigt angesichts der extremen Unreife bisher einen erfreulichen Verlauf auf der neonatologischen Intensivstation (NICU). Die b-HCG Werte sind 10 Wochen postpartal auf 103 IU/L abgesunken.

Fall 2: Bei der 35-jährige Gravida II Para 0 wurde nach Fertilitätstherapie initial die Diagnose einer dichorial-diamnioten Gemelligravidität mit retrochorialem Hämatom gestellt. In der 22 +0 SSW wurde erstmalig eine trichoriale Drillingsschwangerschaft mit zwei unauffälligen Feten und einer kompletten Blasenmole diagnostiziert (max. b-HCG 526 649 IU/l). Auch dieses Paar wünschte die Weiterführung der Schwangerschaft. Die Hospitalisation erfolgte bei Präeklampsie in der 27+5 SSW zur Lungenreifung. In der 28+2 SSW kam es zu einem akuten Hb-Abfall bei einem geschätzten molaren Volumen von 3630 ml. Intraoperativ zeigte sich ein ca. 1000 ml großes Hämatom an der Blasenmole ohne Hinweis für eine vorzeitige Placentalösung. In Intubationsnarkose kam es trotz Einsatz von endovaskulären Okklusionskathetern, Bakriballon® Einlage und Sulproston zu einem Blutverlust von insgesamt 4000 ml. Fetus 1 (990 g, Apgar 1/3/4) wurde nach 8 Wochen von der NICU entlassen und zeigt eine altersgerechte Entwicklung. Fetus 2 (960 g, Apgar 1/3/4) verstarb nach 16 Tagen aufgrund einer nekrotisierenden Enterokolitis im septischen Schock. Nach Entwicklung einer PTD erhielt die Patientin initial Methotrexat, bei einem Rezidiv nach einem Jahr Actinomycin.

Diskussion:

Blasenmolen mit gleichzeitig auftretenden Mehrlingsgraviditäten müssen als Differentialdiagnose in der Frühschwangerschaft sonographisch beachtet werden. Sie erfordern eine flexible, optimale interdisziplinäre Zusammenarbeit mit frühzeitiger Geburtsplanung und Blutungsmanagement. Die Betreuung sollte an einem universitären Zentrum erfolgen.