Uterusruptur bei vorausgegangener Myomenukleation

Die peripartale Uterusruptur ist eine seltene (Inzidenz 0,006%), aber schwerwiegende Komplikation in der Geburtshilfe. Meist findet sie am wehenfreien Uterus in der 31 – 34. Schwangerschaftswoche (SSW) statt. Eine vorausgegangene Myomenukleation kann das Risiko deutlich erhöhen (Inzidenz 0,5 – 1%). Aufgrund der geringen Fallzahlen gibt es kaum Evidenz zu den intraoperativen Risikofaktoren einer Myomenukleation. Hierzu zählen Faktoren, die zu einer schlechteren Gewebeadaptation und gestörten Wundheilung führen, wie z.B. eine exzessive Koagulation, inadäquate Nahtversorgung, Hämatombildung und die postoperative Infektion. Die gefürchtete intraoperative Cavumeröffnung scheint als Risikofaktor eher in den Hintergrund zu rücken (in 20 – 30% der Rupturen). Diese Fallvorstellung beschäftigt sich mit den intraoperativen Risikofaktoren, die eine spätere Uterusruptur begünstigen und beleuchtet, wie Patientinnen bezüglich des Geburtsmodus beraten werden können.

Es handelt sich um eine 41-Jährige II-Gravida 0-Para in 34+2 SSW, die sich mit mit starken abdominalen Schmerzen vorstellte. Anamnestisch: Schwangerschaft nach Myomenukleation am Fundus und Uterushinterwand ohne Cavumeröffnung. Bei laparoskopischer Enukleation erfolgte eine 4 cm lange und ca. 2 cm tiefe myometrane Inzision, anschließender Verschluss durch fortlaufende zweischichtige Naht. Bei Aufnahme sonographisch keine Auffälligkeiten, CTG physiologisch. Suffiziente Analgesie möglich. Dann Zunahme der Beschwerden und Abfall der fetalen Herztöne auf 85 bpm. Jetzt freie Flüssigkeit im Abdomen. Durchführung der Notsectio mit dem Verdacht der Uterusruptur. Entwicklung eines deprimierten Mädchens, APGAR 2/6/8, Naph 7,03 BE -10,2. Im weiteren Verlauf unauffällig. Intraoperativ 4 cm lange Uterusruptur am Fundus uteri im Bereich des Plazentabettes mit partiellem Prolaps der Plazenta. Blutverlust insgesamt 3,5 l.

Dieser Fall zeigt, dass bei Schwangeren, die am Uterus voroperiert sind, bei Schmerzereignissen und CTG-Auffälligkeiten immer die Uterusruptur differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden muss und daher eine rasche Intervention strukturell gegeben sein sollte. Die Indikation zur operativen Versorgung von Myomen bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung sollte äußerst zurückhaltend gestellt werden und sich am ehesten auf submuköse, intrakavitäre Myome beschränken. Auch bei optimalen Operationsbedingungen und erfahrenem Operateur kann das seltene Ereignis einer Ruptur nicht ausgeschlossen werden, da die Risikofaktoren nicht eindeutig sind. Dies muss bei der Aufklärung berücksichtigt werden.