Fibrinolytische Therapie komplizierter Pleuraergüsse – eine monozentrische Fallsammlung

Zielsetzung: Der Goldstandard in der Behandlung eines komplizierten parapneumonischen Ergusses bzw. eines Pleuraempyems ist die chirurgische Therapie. Allerdings bestehen häufig Vorbehalte oder infolge Multimorbidität ein sehr hohes perioperatives Risiko. Die fibrinolytische intrapleurale Therapie nach dem Protokoll der MIST-2-Studie ist eine vielversprechende Alternative.

Methode: Wir berichten über die an unserem Haus behandelten Patienten mit sonographischem Nachweis eines septierten parapneumonischen Pleuraergusses trotz Thorakozentese oder konventioneller Drainagetherapie.

Ergebnis: Die intrapleurale Medikation erfolgte analog der MIST-2-Studie: Alteplase (10 mg) und DNase (5 mg), in Verbindung mit einer NaCl-Spülung über 3 Tage. Die Drainageanlage (PerkuCess^® ST, 8 Fr) sowie Verlaufskontrollen erfolgten ultraschallgesteuert. Bei allen Patienten gelang die Ergussmobilisation suffizient. Es konnte sonographisch eine Auflösung der Septierungen, eine Regredienz der Ergussmengen und eine verbesserte pulmonale Motilität nachgewiesen werden. Die systemischen Entzündungsparameter waren unter Spültherapie jeweils zügig rückläufig. Die Therapie wurde unter analgetischer Therapie gut toleriert. Das Aspirat imponiert blutig tingiert, führt in der Regel aber nicht zu Hb-relevanter Blutung. Lediglich einmal, nach akzidentieller therapeutischer NMH-Gabe am dritten Behandlungstag, kam es zu einer pleuralen Blutung mit nachfolgend erforderlicher chirurgischer Sanierung. Intraoperativ bestand keine lokalisierte Blutungsquelle. Verlaufskontrollen mittels Sonographie zeigten ein sehr gutes Langzeitergebnis.

Schlussfolgerung: Die intrapleurale Fibrinolyse ist eine gute Therapiealternative. Eine größere Patientenzahl ist notwendig, um die positiven Effekte im klinischen Alltag zu bestätigen. Die Thoraxsonographie in Indikationsstellung und Verlaufsbeobachtung gilt es zu etablieren.