Dtsch med Wochenschr 2018; 143(08): 598-599
DOI: 10.1055/a-0586-5261
Facharztfragen
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

65-jähriger Patient mit linksthorakalen Schmerzen

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Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
12. April 2018 (online)

Sie haben einen 65-jährigen Patienten mit ausgeprägten kardiovaskulären Risikofaktoren stationär aufgenommen. Er hat typische linksthorakale Schmerzen wechselnder Intensität, bei geringster Belastung nehmen diese zu. Wiederholte EKG-Kontrollen zeigen keine ST-Strecken-Hebungen und das Troponin bleibt negativ. Was liegt denn in diesem Fall vor?
Antwort

Bei typischer Vorgeschichte und typischer Akutsymptomatik kann bei Fehlen von ST-Strecken-Hebungen und fehlendem Troponinanstieg eine instabile Angina pectoris angenommen werden.

Kommentar

Instabile Angina pectoris:

  • klinisches Bild des akuten Koronarsyndroms (ACS)

  • fehlende ST-Strecken-Hebung

  • fehlender Troponinanstieg

Merke

Die Akutdiagnose instabile Angina pectoris wird klinisch gestellt. Es fehlen die ST-Strecken-Hebung und der Troponinanstieg.

Sie erwähnten eben das ACS und haben in diesem Zusammenhang die instabile Angina pectoris genannt. Welche anderen Formen des ACS kennen Sie?
Antwort

Den Myokardinfarkt mit infarkttypischen ST-Strecken-Hebungen und Anstieg von Troponin und CK-MB (Creatinkinase Myokardtyp) sowie das Bild der instabilen Angina pectoris mit Troponinanstieg.

Kommentar

ACS (American College of Cardiology):

  1. instabile Angina pectoris mit fehlender ST-Strecken-Hebung und fehlendem Troponinanstieg

  2. Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung mit klinischem Bild der instabilen Angina pectoris, fehlender ST-Strecken-Hebung und Anstieg von Troponin (NSTEMI: Non-ST-Segment-Elevation myocardial Infarction)

  3. klassischer Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung und Troponinerhöhung (STEMI: ST-Segment-Elevation myocardial Infarction)

Merke

Das ACS umfasst die instabile Angina pectoris, den Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung, aber mit Troponinerhöhung, und den klassischen Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung.

Wie ist die instabile Angina pectoris eigentlich charakterisiert?
Antwort

Sie kann sich aus einer stabilen Angina pectoris entwickeln und ist dann durch eine zunehmende Intensität, Häufigkeit und Dauer der Anfälle charakterisiert. Außerdem wird als instabile Angina pectoris jede erstmals aufgetretene Angina pectoris bezeichnet sowie die Ruhe-Angina, die ohne körperliche Belastung oder im Schlaf auftritt.

Kommentar

Instabile Angina pectoris → Zusammenfassung unterschiedlicher klinischer Krankheitsbilder mit unterschiedlicher Ursache, Therapie und Prognose:

  1. zunehmende Intensität, Dauer und Häufigkeit der Angina-pectoris-Anfälle

  2. Erst-Angina

  3. Ruhe-Angina

Was passiert eigentlich in den Koronararterien während einer klassischen instabilen Angina pectoris mit zunehmender Schwere und Dauer der Anfälle?
Antwort

An einer arteriosklerotischen Plaque kommt es zu einer Ruptur mit thrombotischer Auflagerung, die jedoch wegen der endogenen Thrombolyse nicht zu einer kompletten Gefäßokklusion führt.

Kommentar
  • instabile Angina pectoris:

    • Plaqueruptur mit inkompletter Gefäßokklusion

  • Myokardinfarkt:

    • Plaqueruptur mit kompletter Gefäßokklusion

  • stabile Angina pectoris:

    • arteriosklerotische Plaquebildung mit anatomisch fixierter Stenose; bei Belastung fehlende Möglichkeit, den myokardialen Blutfluss ausreichend zu steigern

Cave

Die Begriffe stabile Angina pectoris und instabile Angina pectoris sind primär klinische Begriffe.

Welches ist der grundlegende Unterschied in der Akutbehandlung der stabilen Angina pectoris und der instabilen Angina pectoris?
Antwort

Bei der stabilen Angina pectoris versucht man, das Missverhältnis zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf zu korrigieren, sei es durch Verbesserung der Zufuhr, sei es durch Reduktion des Verbrauchs. Bei der instabilen Angina pectoris steht die Reduktion der Thrombozyten- und Gerinnungsaktivität im Vordergrund.

Kommentar

Therapieprinzipien in der Akuttherapie:

  • stabile Angina pectoris:

    • Verbesserung des O2-Angebots

    • Reduktion des O2-Verbrauchs

  • instabile Angina pectoris:

    • Reduktion der Thrombozytenaktivität

    • Reduktion der Gerinnungsaktivität

Und wie sieht das dann konkret aus, wenn Sie einen Patienten mit instabiler Angina pectoris behandeln?
Antwort

Vorrangig: Heparin i. v., ASS i. v. oder p. o., außerdem Nitrate, evtl. Betablocker. Kurz- bis mittelfristig: PTCA.

Kommentar

Therapie der instabilen Angina pectoris:

  1. Behandlung unter intensivmedizinischen Bedingungen

  2. Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin über Perfusor, 5000IE im Bolus i. v., dann Dauerinfusion: 1000IE/h i. v. (Ziel: PTT 1,5- bis 2-Faches der Norm) oder Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin s. c.: Enoxaparin, 1 mg/kg KG s. c. 2-mal pro Tag

  3. ASS 500 mg p. o. einmalig, dann 100 mg/d p. o. Dauertherapie

  4. Nitrate: Nitrospray 0,8 mg (2 Hübe), dann Dauerinfusion 1 – 5 mg/h i. v.

  5. Betablocker: Metoprolol 1 – 3-mal 5 mg i. v.

  6. Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonist und Koronarangiografie

Ein Patient erleidet im Rahmen eines Myokardinfarktes eine ventrikuläre Tachykardie. Welches ist die Therapie der Wahl in dieser Situation?
Antwort

Elektrische Kardioversion.

Kommentar

Ventrikuläre Tachykardie bei Myokardinfarkt:

  1. anhaltend, hämodynamisch wirksam: elektrische Kardioversion

  2. anhaltende ventrikuläre Tachykardie trotz elektrischer Kardioversion: Amiodaran 150 mg Bolus

Merke

Ventrikuläre Tachykardie bei Infarkt, hämodynamisch stabil → Betablocker. Ventrikuläre Tachykardie bei Infarkt, hämodynamisch instabil → Kardioversion.

Wie würden Sie eine Bradykardie behandeln?
Antwort

Mit Atropin oder einem temporären Schrittmacher.

Kommentar

Bradykardie bei Myokardinfarkt:

  • Atropin 0,5 mg i. v.

  • bei Versagen temporärer Schrittmacher

Sie behandeln einen Patienten mit frischem Myokardinfarkt. Er klagt über Luftnot und Sie diagnostizieren eine pulmonale Stauung. Welche Behandlungsmöglichkeiten haben Sie?
Antwort

Ich behandle mit Nitraten und Furosemid.

Kommentar

Linksherzinsuffizienz bei Myokardinfarkt:

  • Nitroglycerin 1 – 5 mg/kg KG i. v.

  • Furosemid 20 – 40 mg i. v.

  • bei Lungenödem evtl. Beatmung (positiv-endexspiratorischer Druck [PEEP])

Welche grundsätzlichen Therapiemöglichkeiten haben Sie, eine Linksherzinsuffizienz bei Myokardinfarkt zu behandeln?
Antwort

Medikamentös, Beatmung, mechanische Unterstützung der Pumpfunktion.

Kommentar

Therapiemöglichkeiten bei Linksherzversagen bei Myokardinfarkt:

  1. medikamentös:

    • Nitrate

    • Furosemid

    • Betarezeptoragonisten: Noradrenalin, Dobutamin

  2. Beatmung

  3. mechanische Unterstützung:

    • intraaortale Ballonpumpe

Ein Patient hat einen Myokardinfarkt durchgemacht, ihn gut überstanden und Sie entlassen ihn jetzt aus dem Krankenhaus. Welche Ratschläge geben Sie ihm mit auf den Weg?
Antwort

Reduktion von Risikofaktoren, körperliche Bewegung, z. B. in Koronarsportgruppen, medikamentöse Behandlung.

Kommentar

Therapie nach Myokardinfarkt:

  1. Reduktion von Risikofaktoren (Nikotin, Diabetes mellitus, Hypertonus, Dyslipoproteinämie, Übergewicht)

  2. ballaststoffreiche fettarme Kost, Alkoholreduktion

  3. körperliches Training

  4. medikamentöse Behandlung

Welche 4 Medikamente sollte jeder Patient einnehmen, der einen Myokardinfarkt durchgemacht hat?
Antwort

Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmer, CSE-Hemmer, ACE-Hemmer.

Kommentar

Medikamentöse Behandlung nach Myokardinfarkt:

  1. Betablocker (ohne intrinsische Aktivität)

  2. Thrombozytenaggregationshemmer: ASS 100 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d

  3. CSE-Hemmer (Statin)

  4. ACE-Hemmer

Merke

Nach Myokardinfarkt immer 4 Medikamente → Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmer, CSE-Hemmer, ACE-Hemmer.

Nach: Berthold Block,

Facharztprüfung Innere Medizin,

3000 kommentierte Prüfungsfragen.

5., vollständig überarbeitete Auflage 2017

ISBN 9783 131 359 551