Stationäre Therapie der komplexen PTBS in Folge körperlicher oder sexualisierter Gewalt in der Kindheit: Wirksamkeit und Prädiktoren des Behandlungsverlaufs

Zusammenfassung

Hintergrund Die Wirksamkeit stationärer traumafokussierter Psychotherapie ist bei PatientInnen mit komplexer posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) insbesondere unter klinischen Routinebedingungen unzureichend belegt. Ziel dieser Untersuchung war neben der Verlaufsanalyse die Identifikation von Prädiktoren des Behandlungserfolges.

Methode 150 PatientInnen der Abteilung für Psychotraumatologie der Klinik St. Irmingard mit komplexer PTBS in Folge körperlicher oder sexualisierter Gewalt in der Kindheit beantworteten Fragebögen zu PTBS, Kindheitstraumata, Achtsamkeit, Dissoziation und allgemeiner Psychopathologie. Die Unterschiede zwischen Prä- und Postmessung wurden regressionsanalytisch untersucht. Mittels konditionalem Klassifikationsbaum wurde untersucht, welche Parameter eine Response prädizieren.

Ergebnisse Die signifikante Verbesserung der PTBS-Symptomatik entsprach einem großen Effekt (d=1,8) und einer Responserate von 52% gemäß Reliable Change Index (p<0,05). Hinsichtlich anderer Symptombereiche waren Verbesserungen in der Größenordnung mittlerer bis großer Effekte (0,5<d<1,1) zu beobachten. Sowohl Abbrüche (7%) als auch Verschlechterungen (4%) waren selten. Somatoforme Beschwerden, das Vorliegen einer komplexen dissoziativen Störung sowie Achtsamkeitsdefizite erwiesen sich als negative Prädiktoren einer reliablen Besserung der PTBS-Belastung.

Diskussion und Schlussfolgerung Traumafokussierte Psychotherapie ist unter naturalistischen Bedingungen bei PatientInnen mit komplexer PTBS sicher und wirksam durchführbar. Zugleich zeigen sich hohe Nonresponseraten. Zukünftige Untersuchungen sollten die Bedeutung der identifizierten Prädiktoren für Nonresponse näher untersuchen. Mögliche Maßnahmen zur Reduktion von Nonresponse werden diskutiert.

Abstract

Background There is a lack of studies investigating the effectiveness of inpatient trauma-focused psychotherapy of complex post-traumatic stress disorder. The first aim of this retrospective investigation was to analyze the course of PTSD. Second, possible predictors of treatment response were investigated.

Methods 150 inpatients of Clinic St. Irmingard with complex PTSD following childhood physical and childhood sexual abuse were assessed regarding childhood abuse, PTSD symptomatology, mindfulness, dissociation and general psychopathology. Differences in pre and post scores were analyzed using regression analyses. A classification tree was used to identify predictors of response.

Results The significant reduction of PTSD symptoms corresponded to a large effect (d=1.8) and a reponse rate of 52% according to the reliable change index (p<0.05). Effect sizes for other symptoms were medium to large (0.5<d<1.1) and both drop-outs (7%) and worsenings (4%) were scarce. Somatoform symptoms, complex dissociative disorders and mindfulness deficits were identified as negative predictors of reliable change.

Conclusions Trauma-focused inpatient treatment is safe and effective for patients with complex PTSD under naturalistic conditions. Yet, despite significant improvements there is a high rate of nonresponse. Future studies should further investigate the negative predictors of treatment outcome we identified. Possible ways to reduce nonresponse are discussed.

Schlüsselwörter

Posttraumatische Belastungsstörung - Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) - Sexueller Missbrauch - Körperliche Misshandlung - klinische Signifikanz

Key words

Post-traumatic Stress Disorder - Eye Movement Desensitization and Reprocessing - childhood sexual abuse - childhood physical abuse - clinical significance

• Literatur

• 1 World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10^th revision Geneva: World Health Organisation; 1992
• 2 Herman JL. Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. J Trauma Stress 1992; 5: 377-391
• 3 Pelcovitz D, van der Kolk B, Roth S. et al. Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). J Trauma Stress 1997; 10: 3-16
• 4 Dorrepaal E, Thomaes K, Hoogendoorn AW. et al. Evidence-based treatment for adult women with child abuse-related Complex PTSD: a quantitative review. Eur J Psychotraumatol 2014; 5: 23613 http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v5.23613
• 5 Knefel M, Tran US, Lueger-Schuster B. The association of posttraumatic stress disorder, complex posttraumatic stress disorder, and borderline personality disorder from a network analytical perspective. J Anxiety Disord 2016; 43: 70-78
• 6 Maercker A, Brewin CR, Bryant RA. et al. Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases-11. Lancet 2013; 381: 1683-1685
• 7 Spinazzola J, Blaustein M, van der Kolk BA. Posttraumatic Stress Disorder Treatment Outcome Research: The Study of Unrepresentative Samples?. J Trauma Stress 2005; 18: 425-436
• 8 Corrigan FM, Hull AM. Neglect of the complex: why psychotherapy for post-traumatic clinical presentations is often ineffective. Psychiatr Bull 2015; 39: 86-89
• 9 Ford JD, Kidd TP. Early childhood trauma and disorders of extreme stress as predictors of treatment outcome with chronic posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 1998; 11: 743-761
• 10 Schottenbauer MA, Glass CR, Arnkoff DB. et al. Nonresponse and dropout rates in outcome studies on PTSD: review and methodological considerations. Psychiatry 2008; 71: 134-168
• 11 Lampe A, Mitmansgruber H, Gast U. et al. Therapieevaluation der Psychodynamisch Imaginativen Traumatherapie (PITT) im stationären Setting. Neuropsychiatr 2008; 22: 189-197
• 12 Reddemann L. Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie. PITT – Das Manual. Stuttgart: Klett-Cotta; 2011
• 13 Priebe K, Steil R, Kleindienst N. et al. Psychotherapie der Posttraumatischen Belastungsstörung nach sexuellem Missbrauch: Ein Überblick über die Datenlage. Psychother Psychosom Med Psychol 2012; 62: 5-17
• 14 Rosner R, Henkel C, Ginkel K. et al. Was passiert nach der stationären Stabilisierung mit komplex traumatisierten PTB-Patientinnen? Die Bedeutung von Stabilisierung und Konfrontation für die Behandlung traumatisierter Frauen. Z Klin Psychol Psychiatr Psychother 2010; 58: 127-135
• 15 De Jongh A, Resick PA, Zoellner LA. et al. Critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depress Anxiety 2016; 33: 359-369
• 16 Bohus M, Dyer A, Priebe K. et al. Dialectical Behaviour Therapy for Post-traumatic Stress Disorder after Childhood Sexual Abuse in Patients with and without Borderline Personality Disorder: A Randomised Controlled Trial. Psychother Psychosom 2013; 82: 221-233
• 17 Harned MS, Korslund KE, Linehan MM. A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behav Res Ther 2014; 55: 7-17
• 18 van den Berg DG, de Bont PM, van der Vleugel BM. et al Prolonged exposure vs. eye movement desensitization and reprocessing vs. waiting list for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2015; 72: 259-267
• 19 Ehring T, Welboeren R, Morina N. et al. Meta-analysis of psychological treatments for posttraumatic stress disorder in adult survivors of childhood abuse. Clin Psychol Rev 2014; 34: 645-657
• 20 Dell PF. A New Model of Dissociative Identity Disorder. Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 1-26
• 21 van der Hart O, Groenendijk M, Gonzalez A. et al. Dissociation of the Personality and EMDR Therapy in Complex Trauma-Related Disorders: Applications in Phases 2 and 3 Treatment. J EMDR Pract Res 2014; 8: 33-48
• 22 Cloitre M, Stovall-McClough KC, Nooner K. et al. Treatment for PTSD related to childhood abuse: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2010; 167: 915-924
• 23 Heinz P, Pfitzer F. Störungsspezifisches stationäres Behandlungsprogramm für komplex traumatisierte Erwachsene: Konzept der Traumastation der Klinik St. Irmingard in Prien am Chiemsee. Trauma – Zeitschrift für Psychotraumatologie und ihre Anwendungen 2014; 12: 26-37
• 24 Bohus M, Wolf-Arehult M. Interaktives Skillstraining für Borderline–Patienten. (2. Auflage) Stuttgart: Schattauer; 2013
• 25 Priebe K, Schmahl C, Stiglmayr C. Dissoziation – Theorie und Therapie. Berlin: Springer; 2013
• 26 Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. 2^nd ed New York: Guilford Press; 2001
• 27 Haken H, Schiepek G. Synergetik in der Psychologie. Selbstorganisation verstehen und gestalten. Göttingen: Hogrefe; 2010
• 28 Schiepek G, Aichhorn W, Gruber M. et al. Real-Time Monitoring of Psychotherapeutic Processes: Concept and Compliance. Front Psychol 2016; 7: 604 https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00604
• 29 Bernstein DP, Fink L. Childhood Trauma Questionnaire. A retrospective self-report. San Antonio: The Psychological Corporation; 1998
• 30 Wingenfeld K, Spitzer C, Mensebach C. et al. Die deutsche Version des Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): Erste Befunde zu den psychometrischen Kennwerten. Psychother Psychosom Med Psychol 2010; 60: 442-450
• 31 Weiss DS, Marmar CR. The Impact of Event Scale – Revised. in Wilson JP, Keane TM. (eds). Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford Press; 1996: 399-411
• 32 Maercker A, Schützwohl M. Erfassung von psychischen Belastungssfolgen: Die Impact of Event Skala-revidierte Version. Diagnostica 1998; 44: 130-141
• 33 Rosner R, Hagl M. Die revidierte Impact of Event-Skala (IES-R). Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie 2008; 2: 240-243
• 34 Walach H, Buchheld N, Buttenmüller V. et al Measuring mindfulness – The Freiburg Mindfulness Inventory (FMI). Pers Individ Dif 2006; 40: 1543-1555
• 35 Waller N, Putnam FW, Carlson EB. Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences. Psychol Methods 1996; 1: 300-321
• 36 Spitzer C, Freyberger H, Brähler E. et al. Teststatistische Überprüfung der Dissociative Experiences Scale-Taxon (DES-T). Psychother Psych Med 2015; 65: 134-139
• 37 Rabung S, Harfst T, Kawski S. et al. Psychometrische Überprüfung einer verkürzten Version der Hamburger Module zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialer Gesundheit für die therapeutische Praxis (HEALTH-49). Z Psychosom Med Psychother 2009; 55: 162-179
• 38 Boroske-Leiner K, Hofmann A, Sack M. Ergebnisse zur internen und externen Validität des Interviews zur komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (I-kPTBS). Psychother Psychosom Med Psychol 2008; 58: 192-199
• 39 Overkamp B. Differentialdiagnostik der dissoziativen Identitätsstörung (DIS) in Deutschland [Dissertation]. München: Ludwig-Maximilians-Universität; 2005
• 40 Ross CA. The dissociative disorders interview schedule: A structured interview. Dissociation 1989; 2: 169-189
• 41 R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing. 2017; https://www.R-project.org
• 42 Singmann H, Bolker B, Westfall J et al. afex: Analysis of Factorial Experiments. R package version 0.17-8. 2017. https://CRAN.R-project.org/package = afex
• 43 Bates D, Mächler M, Bolker B. et al. Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4. J Stat Softw DOI: 10.18637/jss.v067.i01.
• 44 Su YS, Gelman A, Hill J. et al. Multiple Imputation with Diagnostics (mi) in R: Opening Windows into the Black Box. J Stat Softw 2011; 45: 1-31
• 45 Jacobson NS, Follette WC, Revenstorf D. Psychotherapy outcome research: methods for reporting variability and evaluating clinical significance. Behav Ther 1984; 15: 336-352
• 46 Cohen J. Statistical power analysis for behavioural sciences. Hillsdale: Erlbaum; 1988
• 47 Breiman L, Friedman JH, Olshen RA. et al. Classification and regression trees. New York: Chapman & Hall; 1984
• 48 Speybroeck N. Classification and regression trees. Int J Public Health 2011; 57: 243-246
• 49 Hothorn T, Zeileis A. partykit: A Modular Toolkit for Recursive Partitioning in R. J Mach Learn Res 2015; 16: 3905-3909
• 50 Bae H, Kim D, Park YC. Dissociation Predicts Treatment Response in Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for Post-traumatic Stress Disorder. J Trauma Dissociation 2016; 17: 112-130
• 51 Jepsen EKK, Langeland W, Sexton H. Inpatient treatment for early sexually abused adults: A naturalistic 12-month follow-up study. Psychol Trauma 2014; 6: 142-151
• 52 Harned MS, Gallop RJ, Valenstein-Mah HR. What changes when? The course of improvement during a stage-based treatment for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Psychother Res http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2016.1252865
• 53 McFarlane AC. Post-traumatic stress disorder is a systemic illness, not a mental disorder: is Cartesian dualism dead?. Med J Aust 2017; 206: 248-249
• 54 Kratzer L, Heinz P, Pfitzer F. et al. Mindfulness and pathological dissociation fully mediate the association of childhood abuse and PTSD symptomatology. Eur J Trauma Dissociation 2018; 2: 5-10
• 55 Glück TM, Tran US, Raninger S. et al. The influence of sense of coherence and mindfulness on PTSD symptoms and posttraumatic cognitions in a sample of elderly Austrian survivors of World War II. Int Psychogeriatr 2016; 28: 435-441
• 56 Ehring T, Ehlers A. Does rumination mediate the relationship between emotion regulation ability and posttraumatic stress disorder?. Eur J Psychotraumatol DOI: 10.3402/ejpt.v5.23547.
• 57 Giluk TL. Mindfulness, Big Five personality, and affect: A meta-analysis. Pers Infivid Dif 2009; 47: 805-811
• 58 McDonagh A, Friedman M, McHugo G. et al. Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. J Consult Clin Psychol 2005; 73: 515-524
• 59 Spitzer C, Barnow S, Freyberger HJ. et al. Symptomverschlechterungen während stationärer Psychotherapie – Wer ist betroffen?. Die Psychodynamische Psychotherapie 2008; 7: 3-15
• 60 Lambert MJ. The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy. in Lambert MJ. (ed) Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Volume 6 New York: John Wiley & Sons; 2013: 169-218
• 61 Vazquez AIG, Ameneiros NS, del Valle JCD. et al. Revisiting the concept of severe mental illness: severity indicators and healthcare spending in psychotic, depressive and dissociative disorders. J Ment Health DOI: 10.1080/09638237.2017.1340615.
• 62 Lambert MJ. Maximizing Psychotherapy Outcome beyond Evidence-Based Medicine. Psychother Psychosom 2017; 86: 80-89