Leserbrief zu Dietrich CF et al., „Standardisierte Befundung und Dokumentation der Kontrastmittelsonografie der Leber (CEUS LI-RADS)“, Z Gastroenterol 2018; 56: 499–506 CEUS-basierte Diagnosealgorithmen für das Hepatozelluläre Karzinom

Mit großem Interesse lasen wir die Übersicht zur standardisierten Befundung und Dokumentation fokaler Leberläsionen in der Kontrastmittelsonografie mit CEUS LI-RADS^®, die uns zu einigen Kommentaren angeregt hat.

Folgende Punkte zur LI-RADS^®-Kategorisierung sind zu bedenken:

1. Im Artikel werden als Beispiele für die sicher gutartige Kategorie CEUS LR-1 banale Zysten und Verkalkungen gelistet. Bei beiden Entitäten handelt es sich um eine sichere B-Bild-Diagnose, die keines CEUS bedarf. Ein CEUS-Algorithmus erscheint nur für solide oder teilsolide Leberläsionen sinnvoll.

2. CEUS LR-2 ist als „solide FLL < 10 mm mit gleichmäßiger Anreicherung wie das umgebende Leberparenchym in allen Kontrastphasen“, sowie „jede FLL jeglicher Größe, die eine gleichmäßige Anreicherung in allen Phasen zeigt“ definiert. Dies kennzeichnet insgesamt eine unbestimmte Ansammlung von undefinierten Entitäten, weshalb diese Klassifizierung klinisch kaum brauchbar erscheint. Demgegenüber ist CEUS LR-3 definiert als „solide FLL ≥ 10 mm, die in allen Kontrastphasen ein KM-Verhalten wie das umgebende Leberparenchym aufweisen“. Der Unterschied zwischen CEUS LR-2 (isokontrastiert bei „jeglicher Größe“) und CEUS LR-3 ist hier nicht ersichtlich.

3. „Wash-out“ des Kontrastmittels: Das Ausmaß des Auswaschens soll gemäß den Autoren nach 60 und 120 Sekunden beurteilt werden. Vor dem Hintergrund, dass insbesondere gut differenzierte HCCs ein sehr spätes (> 4 Minuten) oder auch gar kein Auswaschen zeigen können, scheint dies problematisch. Aus unserer Sicht wäre ein standardisierter Untersuchungszeitpunkt in der Spätphase nach 4 und ggf. 6 Minuten sinnvoll, um ein Auswaschen zu beurteilen. In Fällen mit unzureichendem KM-Enhancement im Parenchym in der Spätphase sollte ein zweiter KM-Bolus verabreicht werden.

Unsere Arbeitsgruppe hatte mehrere Studien zu CEUS-basierten Algorithmen durchgeführt und publiziert. Wir sind verwundert, dass diese Arbeiten keine Erwähnung finden [1] [2] [3] [4]. Im klinischen Alltag sinnvoller als die von der amerikanischen Radiologiegesellschaft propagierte und nicht durch prospektive Studien belegte CEUS LI-RADS^®- Kategorisierung erscheint ein klinisch orientierter Diagnosealgorithmus für HCC-Risikopatienten nach der deutschen S3-HCC-Leitlinie wie z. B. der ESCULAP-Algorithmus (Erlanger Synopsis of Contrast-enhanced Ultrasound for Liver Lesion Assessment in Patients at risk). ESCULAP zeigte im Vergleich mit CEUS LI-RADS^® bei 100 HCC-Risikopatienten eine signifikant höhere diagnostische Genauigkeit von 94,3 vs. 72,4 %; p < 0,01 [3]. Auch der positiv prädiktive Wert und die Sensitivität zeigten sich deutlich überlegen für ESCULAP gegenüber CEUS LI-RADS^® ohne Verlust an Spezifität. Erste Studien zeigen eine schlechtere Interobserver-Übereinstimmung für CEUS LI-RADS^® gegenüber MRT-LI-RADS^® und ESCULAP [4] [5].

Fazit für alle Anwender der Kontrastmittelsonografie in Klinik und Praxis: Das arterielle Hyperenhancement ist das Schlüsselkriterium für die HCC-Diagnose im CEUS. Eine Standardisierung des CEUS mit einem zusätzlichen Untersuchungszeitpunkt in der Spätphase nach 4 und ggf. 6 Minuten ist erforderlich. Aktuell läuft eine prospektive DEGUM-HCC-Multizenterstudie zum Stellenwert der neuen CEUS-Algorithmen.

• Literatur

• 1 Schellhaas B. et al. LI-RADS-CEUS – Proposal for a Contrast-Enhanced Ultrasound Algorithm for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma in High-Risk Populations. Ultraschall Med 2016; 37: 627-634 Epub 2016 Aug 3
• 2 Strobel D, Schellhaas B. Letter to the Editor on „LI-RADS-CEUS – Proposal for a Contrast-Enhanced Ultrasound Algorithm for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma in High-Risk Populations“. Ultraschall in Med 2016; 37: 627-634 Ultraschall Med. 2017; 38: 87. doi:10.1055/s-0042-124367
• 3 Schellhaas B. et al. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound for the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma: ESCULAP versus CEUS-LI-RADS. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017; 29: 1036-1044
• 4 Schellhaas B. et al. Interobserver and intermodality agreement of standardized algorithms for non-invasive diagnosis of hepatocellular carcinoma in high-risk patients: CEUS-LI-RADS versus MRI-LI-RADS. Eur Radiol 2018; DOI: 10.1007/s00330-018-5379-1.
• 5 Schellhaas B. et al. Interobserver Agreement for Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS)-Based Standardized Algorithms for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma in High-Risk Patients. Ultraschall Med 2018; DOI: 10.1055/a-0612-7887.