Stellenwert der koronararteriellen Revaskularisation in der Herzinsuffizienztherapie

Zusammenfassung

Die koronare Herzerkrankung (KHK) stellt mit circa 70% die häufigste Ursache für die Entwicklung einer chronischen Herzinsuffizienz dar. Als einziger kausaler Ansatz ist die Revaskularisation die wichtigste Therapie, um eine Verbesserung der kardialen Funktion und Gesamtprognose zu erreichen. Bislang liegen nur für die chirurgische Revaskularisation positive Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien vor. Die Entscheidung hinsichtlich Bypassoperation oder perkutaner Koronarintervention ist eine klassische Fragestellung für das Heartteam, wobei neben dem klinischen Zustand und operativen Risiko des Patienten die Erreichbarkeit einer vollen Revaskularisation, die Koronaranatomie, Herzklappenerkrankungen und weitere Komorbiditäten mit einkalkuliert werden müssen. Bei Mehrgefäß-KHK kommt eine perkutane Koronarintervention infrage, wenn dadurch eine vollständige Revaskularisation erreicht werden kann und/oder das OP-Risiko als deutlich erhöht einzuschätzen ist. Weiterführende Therapieansätze bis hin zu kardialen Unterstützungssystemen und die Listung zur Herztransplantation sollten erst nach Revaskularisation erwogen werden.

Abstract

Coronary heart disease represents with about 70% the most frequent cause of chronic heart failure. Thus, coronary revascularization is regarded as the most efficient and causal therapy for improvement of cardiac function and long-term prognosis in heart failure patients. Randomized clinical trial data supporting long term beneficial effects on survival only exist for surgical revascularization and the choice between the surgical and interventional approach should be addressed by the heart team. Careful evaluation of patientʼs clinical status, operative risk, and achievable degree of revascularization, coronary anatomy, valvular disease and essential comorbidities must be taken into consideration. A percutaneous interventional approach for multi-vessel disease can be considered if complete revascularization is expected and/or surgical risk is excessive. Further therapeutic modalities including device therapy, mechanical circulatory support or listing for heart transplantation should only be considered following best achievable revascularization.

Was ist wichtig?

• Die ischämische Kardiomyopathie (ICMP) ist mit ca. 70% die bei Weitem häufigste Ursache für chronische Herzinsuffizienz.

• Linksventrikuläre (LV) Dysfunktion kann als Folge eines irreversiblen Verlusts von Myokard im Rahmen eines Myokardinfarkts oder als Folge eines reversiblen Verlusts der Kontraktilität bei chronischer Ischämie auftreten.

• Chirurgische Revaskularisation bei ICMP verbessert über 10 Jahre die Gesamtletalität um 7% trotz initial erhöhten Risikos durch OP.

• Es liegen derzeit keine randomisiert-kontrollierten Daten zum Nutzen der perkutanen Koronarintervention als Revaskularisationsmethode bei ICMP vor.

• Die Entscheidung zur Revaskularisation und über deren Art ist eine Entscheidung, die im Heartteam unter Berücksichtigung der Patientencharakteristika, des OP-Risikos, der Koronaranatomie und Erreichbarkeit einer vollen Revaskularisierung, begleitender Herzklappenerkrankungen und weiterer Komorbiditäten (insbesondere Diabetes) getroffen werden sollte.

• Die Wahrscheinlichkeit für eine EF-Verbesserung nach Revaskularisation sinkt mit dem Ausmaß der LV-Dilatation.

• Eine präoperative Vitalitätstestung ist aufgrund des fehlenden therapeutischen Nutzens nicht standardmäßig notwendig.

Schlüsselwörter

Herzinsuffizienz - ischämische Kardiomyopathie - Revaskularisation - PCI

Key words

heart failure - revascularization - PCI - ischemic cardiomyopathy

• Literatur

• 1 Andresen D. Deutscher Herzbericht 2018. Frankfurt am Main: Deutsche Herzstiftung; 2018
• 2 Gheorghiade M, Bonow RO. Chronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease. Circulation 1998; 97: 282-289
• 3 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200 doi:10.1093/eurheartj/ehw128
• 4 Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989; 117: 211-221
• 5 Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA. et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011; 364: 1607-1616 doi:10.1056/NEJMoa1100356
• 6 Cleland JG, Calvert M, Freemantle N. et al. The Heart Failure Revascularisation Trial (HEART). Eur J Heart Fail 2011; 13: 227-233 doi:10.1093/eurjhf/hfq230
• 7 Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH. et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2016; 374: 1511-1520 doi:10.1056/NEJMoa1602001
• 8 McMurray JJ, Packer M, Desai AS. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004 doi:10.1056/NEJMoa1409077
• 9 Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z. et al. Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: Everolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2016; 133: 2132-2140 doi:10.1161/circulationaha.115.021168
• 10 Wolff G, Dimitroulis D, Andreotti F. et al. Survival Benefits of Invasive Versus Conservative Strategies in Heart Failure in Patients With Reduced Ejection Fraction and Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis. Circ Heart Fail 2017; DOI: 10.1161/circheartfailure.116.003255.
• 11 Nagendran J, Bozso SJ, Norris CM. et al. Coronary Artery Bypass Surgery Improves Outcomes in Patients With Diabetes and Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 819-827 doi:10.1016/j.jacc.2017.12.024
• 12 Auerbach MA, Schoder H, Hoh C. et al. Prevalence of myocardial viability as detected by positron emission tomography in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation 1999; 99: 2921-2926
• 13 Ragosta M, Beller GA, Watson DD. et al. Quantitative planar rest-redistribution 201Tl imaging in detection of myocardial viability and prediction of improvement in left ventricular function after coronary bypass surgery in patients with severely depressed left ventricular function. Circulation 1993; 87: 1630-1641
• 14 Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R. et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151-1158
• 15 Shah DJ, Kim HW, James O. et al. Prevalence of regional myocardial thinning and relationship with myocardial scarring in patients with coronary artery disease. JAMA 2013; 309: 909-918 doi:10.1001/jama.2013.1381
• 16 Carluccio E, Biagioli P, Alunni G. et al. Patients with hibernating myocardium show altered left ventricular volumes and shape, which revert after revascularization: evidence that dyssynergy might directly induce cardiac remodeling. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 969-977 doi:10.1016/j.jacc.2005.09.064
• 17 Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87-165 doi:10.1093/eurheartj/ehy394
• 18 Schinkel AF, Poldermans D, Rizzello V. et al. Why do patients with ischemic cardiomyopathy and a substantial amount of viable myocardium not always recover in function after revascularization?. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 385-390 doi:10.1016/j.jtcvs.2003.08.005
• 19 Prior DL, Stevens SR, Holly TA. et al. Regional left ventricular function does not predict survival in ischaemic cardiomyopathy after cardiac surgery. Heart 2017; 103: 1359-1367 doi:10.1136/heartjnl-2016-310693
• 20 Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE. et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009; 360: 1705-1717 doi:10.1056/NEJMoa0900559
• 21 Beaudoin J, Dal-Bianco JP, Aikawa E. et al. Mitral Leaflet Changes Following Myocardial Infarction: Clinical Evidence for Maladaptive Valvular Remodeling. Circ Cardiovasc Imaging 2017; 10 DOI: 10.1161/circimaging.117.006512.
• 22 Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT. et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 379: 2307-2318 doi:10.1056/NEJMoa1806640
• 23 Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G. et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018; 379: 2297-2306 doi:10.1056/NEJMoa1805374