Management von Vorhofflimmern bei Kardiomyopathien – Rhythmuskontrolle und Antikoagulation

Zusammenfassung

Vorhofflimmern (VHF) und Herzinsuffizienz (HI) mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) sind eng miteinander verbundene Erkrankungen, die durch gemeinsame Risikofaktoren und Komorbiditäten charakterisiert sind. Sie beeinflussen sich gegenseitig und verschlechtern die Prognose. Therapeutische Ansätze umfassen die Reduzierung des Schlaganfallrisikos mittels Antikoagulation, Modifikation vorhandener Risikofaktoren sowie frequenz- und rhythmuskontrollierender Maßnahmen.

Bei den meisten HFrEF-Patienten mit VHF ist eine langfristige orale Antikoagulation (OAK) zur Schlaganfallprävention indiziert, wobei der Einsatz von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sowohl effektiv als auch sicher ist und auch für Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion präferiert wird.

Für alle Patienten mit HFrEF und VHF ist eine adäquate frequenzkontrollierende medikamentöse Therapie sinnvoll. Zusätzlich wird bei anhaltenden Beschwerden sowie in bestimmten Fällen eine Rhythmuskontrolle empfohlen. Neuere Studien zeigen, dass die VHF-Ablation im Vergleich zu medikamentösen Ansätzen die Letalität und Herzinsuffizienz-assoziierte Klinikaufenthalte reduziert, funktionelle Parameter verbessert sowie die Lebensqualität steigert, insbesondere bei Patienten mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit der Ablation. Die Auswahl der optimalen Kandidaten für die Ablation sowie der effektivsten Ablationsstrategie bedarf weiterer Forschung.

Bei anderen Kardiomyopathien ohne eingeschränkte LV-Funktion richtet sich die VHF-Behandlungsstrategie nach dem Risikoprofil und der Symptomatik des Patienten. Explizite Daten und Studien fehlen jedoch. Besonders Patienten mit HI mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) sind häufig stark symptomatisch und profitieren oft von der VHF-Ablation.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) and heart failure (HF) share common risk factors, comorbidities and influence each other in patients with reduced ejection fraction (HFrEF). Treatment options include anticoagulation to reduce embolic risk, modification of risk factors and rate and rhythm control strategies.

In most cases long-term oral anticoagulation is recommended when AF is identified in HFrEF patients to reduce stroke risk. Novel oral anticoagulants are preferable over vitamin-k antagonists as they are safe and effective in patients with reduced left ventricular function.

All HFrEF patients with AF need appropriate rate control medication. In addition, if symptoms prevail or in appropriately selected candidates rhythm control is recommended. AF ablation is superior to antiarrhythmic medical treatment and reduces mortality, HF rehospitalizations and improves functional parameters, quality of live and rhythm stability. Therefore, AF ablation is recommended in appropriate candidates but the selection criteria and optimal ablation strategy need to be identified.

Was ist wichtig?

Bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) und Herzinsuffizienz (HI) wird in aktuellen Leitlinien neben der Antikoagulation, Frequenzkontrolle und der Behandlung der kardialen Grunderkrankung sowie assoziierter Risikofaktoren die Katheterablation zur Rhythmuskontrolle weiter in den Vordergrund gestellt.

Eine Katheterablation kommt für die überwiegende Zahl der Patienten mit einer VHF-induzierten/assoziierten linksventrikulären (LV) Dysfunktion infrage und sollte im Team von Rhythmologen und Herzinsuffizienz-Spezialisten diskutiert werden. Während häufig jüngere HFrEF-Patienten (HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion) mit frühen Stadien einer Herzinsuffizienz ausgewählt werden, scheinen neuen Studienergebnissen zufolge auch schwer herzinsuffiziente Patienten von einer aggressiven und frühzeitigen Rhythmuskontrolle mittels Ablation zu profitieren. Die VHF-Ablation führt in selektierten HFrEF-Patienten neben einer signifikanten Verbesserung von Symptomatik, LV-Funktion und anderer funktioneller Parameter auch in 2 randomisierten Studien zu einer niedrigeren Letalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisierung.

Die Selektion geeigneter Kandidaten zur VHF-Ablation sollte neben dem Alter und Stadium der Herzinsuffizienz auch kardiale bildgebende Parameter und den Wunsch des Patienten berücksichtigen. Besonders scheinen auch HFpEF-Patienten (HFpEF: Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion) von der VHF-Ablation zu profitieren. Die Durchführung der VHF-Ablation sollte an erfahrenen Zentren mit niedrigen Komplikations- und hohen Erfolgsraten erfolgen.

Schlüsselwörter

Vorhofflimmern - Herzinsuffizienz - Katheterablation

Keywords

atrial fibrillation - heart failure - catheter ablation

Publication History

Article published online:
29 May 2024

• Literatur

• 1 Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL. et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2024; 149: e1-e156 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193. (PMID: 38033089)
• 2 Hindricks G, Potpara T, Dagres N. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498 DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612. (PMID: 32860505)
• 3 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18: 1609-1678 DOI: 10.1093/europace/euw295. (PMID: 27567465)
• 4 Turagam MK, Garg J, Whang W. et al. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Intern Med 2019; 179: 41-50 DOI: 10.7326/M18-0992. (PMID: 30583296)
• 5 Gopinathannair R, Chen LY, Chung MK. et al. Managing Atrial Fibrillation in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol 2021; 13: 688-705 DOI: 10.1161/HAE.0000000000000078. (PMID: 34129347)
• 6 Lee JZ, Cha YM. Atrial fibrillation and heart failure: A contemporary review of current management approaches. Heart Rhythm O2 2021; 6: 762-770 DOI: 10.1016/j.hroo.2021.11.006. (PMID: 34988528)
• 7 Coats AJS, Anker SD, Baumbach A. et al. The management of secondary mitral regurgitation in patients with heart failure: A Joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 1254-1269 DOI: 10.1093/eurheartj/ehab086. (PMID: 33734354)
• 8 Amin A, Garcia Reeves AB, Li X. et al. Effectiveness and safety of oral anticoagulants in older adults with non-valvular atrial fibrillation and heart failure. PLoS One 2019; 14: e0213614 DOI: 10.1371/journal.pone.0213614. (PMID: 30908512)
• 9 Hendriks JM, Gallagher C, Middeldorp ME. et al. Risk factor management and atrial fibrillation. Europace 2021; 23: ii52-ii60 DOI: 10.1093/europace/euaa346. (PMID: 33837759)
• 10 Rienstra M, Hobbelt AH, Aligns M. et al. Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: Results from the RACE 3 trial. Eur Heart J 2018; 39: 2987-2996 DOI: 10.1093/eurheartj/ehx739. (PMID: 29401239)
• 11 Kirchhof P, Camm AJ, Goette A. et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 383: 1305-1316 DOI: 10.1056/NEJMoa2019422. (PMID: 32865375)
• 12 Rillig A, Magnussen C, Ozga AK. et al. Early rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation and heart failure. Circulation 2021; 144: 845-858 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056323. (PMID: 34328366)
• 13 Willems S, Meyer C, de Bono J. et al. Cabins, castles, and constant hearts: rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2019; 40: 3793-3799c DOI: 10.1093/eurheartj/ehz782. (PMID: 31755940)
• 14 Rillig A, Makimoto H, Wegner J. et al. Six-year clinical outcomes after catheter abla- tion of atrial fibrillation in patients with impaired left ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol 2015; 26: 1169-1179 DOI: 10.1111/jce.12765. (PMID: 26217925)
• 15 Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018; 378: 417-427 DOI: 10.1056/NEJMoa1707855. (PMID: 29385358)
• 16 Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S. et al. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results from the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation 2016; 133: 1637-1644 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019406. (PMID: 27029350)
• 17 Packer DL, Piccini JP, Monahan KH. et al. Ablation Versus Drug Therapy for Atrial Fibrillation in Heart Failure. Results From the CABANA Trial. Circulation 2021; 143: 1377-1390 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050991. (PMID: 33554614)
• 18 Vassilikos VP, Pagourelias ED, Laroche C. et al. Impact of centre volume on atrial fibrillation ablation outcomes in Europe: a report from the ESC EHRA EORP Atrial Fibrillation Ablation Long-Term (AFA LT) Registry. Europace 2021; 23: 49-58 DOI: 10.1093/europace/euaa236. (PMID: 33141150)
• 19 Sairaku A, Yoshida Y, Nakano Y. et al. Who is the operator, that is the question: a multicenter study of catheter ablation of atrial fibrillation. Europace 2016; 18: 1352-1356 DOI: 10.1093/europace/euv424. (PMID: 26838689)
• 20 Cheung JW, Yeo I, Cheng EP. et al. Inpatient hospital procedural volume and outcomes following catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2020; 31: 1908-1919 DOI: 10.1111/jce.14584. (PMID: 32449825)
• 21 Sohns C, Fox H, Marrouche NF. et al. Catheter ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2023; 389: 1380-1389 DOI: 10.1056/NEJMoa2306037. (PMID: 37634135)
• 22 Ausbüttel F, Barth S, Chatzis G. et al. Catheter ablation of concomitant atrial fibrillation improves survival of patients undergoing transcatheter edge-to-edge mitral valve repair. Front Cardiovasc Med 2023; 10: 1229651 DOI: 10.3389/fcvm.2023.1229651. (PMID: 37645518)
• 23 Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R. et al. Low-Voltage Myocardium-Guided Ablation Trial fo Persistent Atrial Fibrillation. NEJM Evid 2022; 1: EVIDoa2200141 DOI: 10.1056/EVIDoa2200141. (PMID: 38319851)
• 24 Rolf S, Kircher S, Arya A. et al. Tailored atrial substrate modification based on low-voltage areas in catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 825-833 DOI: 10.1161/CIRCEP.113.001251. (PMID: 25151631)
• 25 Chew DS, Black-Maier E, Loring Z. et al. Diagnosis-to-Ablation Time and Reucrrence of Atrial Fibrillation Following Catheter Ablation. A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e008128 DOI: 10.1161/CIRCEP.119.008128. (PMID: 32191539)