Minimalinvasive, thorakoskopisch assistierte, en bloc-Ösophagektomie

Sowohl beim Plattenepithel- wie Adenocarcinom des Ösophagus bleibt die radikale Tumorresektion für ein Großteil der Patienten das zentrale Therapieverfahren. Der klassische offene 2-Höhleneingriff stellt jedoch nach wie vor eine erhebliche operative Belastung dar. Hier bietet sich die minimal-invasive thorakoskopische en bloc-Ösophagektomie zur Reduzierung des Operationstraumas an. In der Zeit von 01/05–01/08 führten wir 51 thorakoskopische en bloc-Resektionen durch. Bei 48 Patienten lag ein Ösophaguscarcinom vor (Barrett-Carcinom, n=25, Plattenepithelcarcinom n=23). Nach offener abdomineller Fundektomie, radikaler Lymphknotendissektion und Magenschlauchbildung erfolgte die minimalinvasive, thorakoskopische en bloc-Ösophagektomie mit zunächst klassischer Anastomosierung. Im Weiteren führten wir die Anastomosierung intrathorakal mit einem circulärem Klammernahtgerät durch. Bei 6 Hochrisikopatienten mit einem Plattenepithelcarcinom des mittleren Ösophagus (ASA III oder lokales Tumorrezidiv nach primärer Radiochemotherapie) wurde zur Reduzierung des Operationstraumas zweitzeitig operiert. In 1. Sitzung erfolgte ein substernaler Colonhochzug mit cervikaler Anastomose und Blindverschluss des aboralen Ösophagus. Nach erfolgter kompletter Rekonvaleszenz des Patienten wurde in 2. Sitzung 4–6 Wochen später die thorakoskopische en bloc-Ösophagektomie durchgeführt. Chirurgische Komplikationen traten in dieser Gruppe nicht auf, kein Patient verstarb. Die thorakoskopische en bloc-Ösophagekomie ist sicher und praktikabel, lediglich bei 1 Patienten mit Verwachsungslunge wurde offen thorakotomiert, die Operationszeit ist mit dem offenen Verfahren vergleichbar. Bei einem weitgehend unselektioniertem Patientengut (von 54 vorgestellten Patienten wurden 51 operiert) starben letztlich 2 Patienten an postoperativer Pneumonie, dies entspricht einer Letalität von 3,9%. Bei cervikaler Anastomosierung (n=11) trat eine postoperative Anastomosenfistel auf, 1 Recurrensparese, 2 x mussten postoperative Stenosen bougiert werden. Bei intrathorakaler Anastomosierung mit einem transoral eingeführten, flexiblen, circulären Klammernahtgerät traten 2 postoperative Anastomoseninsuffizienzen auf, die nach endoskopischer Stenteinlage abheilten. In Anbetracht des technischen Aufwandes und der technischen Schwierigkeiten wurde dieses System verlassen, dagegen ist die intrathorakale Anastomosierung mit einem starren circulären Klammernahtgerät über eine Trokarincision End-zu Seit problemlos und das jetzige Standardverfahren. Bei allen Patienten wurde eine R-0-Resektion erreicht. Die Lymphknotenausbeute in der Routinepathologie entspricht dem offenen Vorgehen. Die Verwendung einer Ultraschallschere zur Gewebsdissektion ermöglicht eine zügige und blutsparende Gewebsdissektion, bei 13 Patienten (25%) war eine Bluttransfusion nicht notwendig. Die thorakoskopische en bloc-Ösophagektomie mit intrathorakaler Anastomose ist ein sicheres Operationsverfahren. Die onkologische Radikalität ist gewährleistet. Bei Risikopatienten hat sich das zweitseitige Vorgehen zur Reduzierung der Operationsbelastung bewährt.