Die Bauprinzipien der Vater'schen Papille und ihre funktionelle Bedeutung unter normalen und krankhaften Bedingungen

Zusammenfassung

Untersuchungen des Schleimhautinnenreliefs der Vater'schen Papille mit der Stereolupe sind geeignet, eine Reihe von Fragen zu klären, die sowohl den regelhaften Bau als auch die Pathologie dieses wichtigen Gangabschnittes betreffen. Sie gestatten nicht nur eine exakte Bestimmung der Ampullenlänge und damit verbindliche Aussagen über die Häufigkeit der einzelnen Bautypen, sondern führen vor allem zur Aufdeckung eines komplizierten Klappenapparates, dessen Bau und Wirksamkeit geschildert wird. An krankhaften Veränderungen finden sich einerseits Drüsenhyperplasien, andererseits chronische, mit Narbenbildung einhergehende Entzündungsprozesse. Die Drüsenhyperplasien entwickeln sich entweder als kolbige Anhänge der Klappen, die nicht selten durch den vorderen Porus der Ampulle bis in den Darm hineinhängen oder als diffuse, wandständige Drüseninfiltrate und können mit einer beträchtlichen Einengung der Papillenlichtung verbunden sein. Sie sind scharf abzugrenzen von echten entzündlichen Veränderungen der Ampullenschleimhaut und des ampullären Klappenapparates, die schließlich zu dessen vollständiger Zerstörung führen können und eine stark erhöhte Refluxrate bewirken. Zur Steineinklemmung kommt es in der Regel nie in der Ampulle selbst, sondern vor der sog. ersten physiologischen Enge, so daß die alte Common channel-Theorie zur Erklärung des Zusammenhanges zwischen Gallensteinwanderung und Entstehung von Pankreaserkrankungen abzulehnen ist. Es ist vielmehr so, daß die vor der ersten Enge eingeklemmten Steine den in engster Nachbarschaft verlaufenden Pankreasgang komprimieren und in dem gesamten Gangsystem der Bauchspeicheldrüse eine Sekretstauung erzeugen, die zum Schrittmacher für spätere Katastrophen werden kann. Zum Schluß wird auf die Bildung von Divertikeln hingewiesen und erstmals zwei Fälle von angeborenem Defekt des Papillendaches bei neugeborenen Kindern bzw. Säuglingen mitgeteilt, als deren Folge sich eine schwere Pankreatitis nachweisen ließ.

Summary

Systematic examination of the inside of the papilla mucosa with a stereo-magnifying glass has allowed exact definition of its size and different types of structure. Among abnormal changes are glandular hyperplasia, and chronic fibrosing inflammatory lesions. The former may develop into club-like projections, which may even extend into the duodenal lumen, or into diffuse glandular infiltrates within the wall, which may directly encroach upon the lumen of the papilla. Such changes must be distinguished from true inflammation of the mucosa and the sphincter apparatus, which may ultimately destroy the sphincter and lead to a high incidence of reflux. Incarceration of a stone within the papilla itself is exceedingly rare: it occurs proximal to the so-called first physiological narrowing. The old “common channel” theory to explain the relationship between the migration of gall-stones and the development of pancreatic disease must thus be rejected. Rather, a stone wedged in the first narrowing will compress the pancreatic duct which lies in close proximity: this will cause congestion of secretions in the entire ductal system of the pancreas and ultimately to further complications of this congestion. The possible formation of diverticula is mentioned, and for the first time a congenital defect of the roof of the papilla in two infants is described which resulted in severe pancreatitis.

Resumen

Los principios estructurales de la papila de Vater y su significación funcional en condiciones normales y patológicas

Exploraciones del relieve interior de la mucosa de la papila de Vater con la lupa estereoscópica se prestan para aclarar una serie de problemas que atañen tanto a la estructura regular como a la patología de esta sección importante del conducto. Permiten no sólo una determinación exacta de la longitud de la ampolla y con ello aseveraciones concretas respecto de la frecuencia de los diversos tipos estructurales, sino que también conducen, ante todo, al descubrimiento de un complicado aparato valvular. Se describe aquí la estructura y el funcionamiento de tal aparato. Entre las alteraciones patológicas se hallan hiperplasias glandulares, por una parte, y procesos inflamatorios crónicos, por otra, los que transcurren con cicatrización. Las hiperplasias glandulares de desarrollan o como anejos de las válvulas en forma de émbolo, que en casos no raros atraviesan el poro de la ampolla adentrándose en el intestino, o como difusos infiltrados glandulares parietales, pudiendo combinarse con un estrechamiento considerable de la luz de la papila. Han de delimitarse estrictamente frente a las alteraciones inflamatorias típicas de la mucosa y del aparato valvular ampulares, que pueden conducir finalmente a la destrucción completa de éste, ocasionando una cuota de reflujo muy aumentada. La estrangulación del cálculo no sobreviene por regla general en la misma ampolla, sino delante del así llamado primer estrecho fisiológico, de manera que se debe rechazar la vieja teoría del «common channel» para explicar la correlación entre la migración de los cálculos biliares y la patogenia de afecciones pancreáticas. En realidad, los cálculos estrangulados delante del primer estrecho comprimen el conducto pancreático, que transcurre en la vecindad más cercana, y provocan en todo el sistema conductivo del páncreas un éxtasis secretor, que puede abrir el paso para catástrofes posteriores. Finalmente se señala la formación de divertículos y se comunican por vez primera dos casos de defecto congénito de la cubierta papilar en recién nacidos o lactantes, desembocando en una pancreatitis grave, según queda demostrado.