Pathogenese, Symptomatologie und Therapie pathologischer Veränderungen der Papilla Vateri

Zusammenfassung

Die peroperative manometrische und röntgenologische Untersuchung der Gallenwege bestätigt die Häufigkeit von pathologischen Veränderungen der Papilla Vateri; es kann sich dabei handeln um eingeklemmte Steine, Karzinome der Papille, vor allem aber um Sphinkterdystonien (73% der Fälle). Unter den Dystönien sind zu unterscheiden die Hypertonie des Sphinkter Oddi; es kann sich um eine labile Hypertonie handeln oder aber sie kann verbunden sein mit entzündlichsklerotischen Veränderungen — zum anderen um eine Hypotonie, die verantwortlich sein kann gleichermaßen für hepato biliäre wie Pankreas-Veränderungen. Ein typisches Symptom, das eine Alteration der Papille, noch vor Auftreten eines Ikterus, bestätigt, gibt die i.v. Cholangiographie: das Bild einer bis ans äußerste Ende des Sphinkterapparates reichender Dilatation des Gholedochus. Die Duodenographie, mit geringem Druck ausgeführt, kann das Hervortreten eines Ampullatumors oder eines Ampullensteins erkennen lassen, aber nur eine peroperative Exploration kann die Diagnose zweifelsfrei sichern, mit Hilfe der Duodenotomie oder, einfacher, durch manometrische und röntgenologische Kontrolle, die alle Auskünfte über die Morphologie und Funktion der Papille gibt. Die Behandlung des Karzinoms der Papille eröffnet bessere Aussichten mit der Duodenopankreatektomie, die Exstirpationen geringeren Außmaßes vorzuziehen ist. Die Sphinkter-hypotonie wird erfolgreich mit Resektion des den Tonus hemmenden Nerven behandelt, d. h. durch eine rechtsseitige Splanchnikusektomie — die labile Hypertonie, umgekehrt, durch Vagotomie, während die mit einer Sklerose des Verschlußapparates einhergehende Hypertonie eine transduodenale Sphinkterektomie erfordert. Schließlich wird eine Duodenotomie angezeigt sein bei eingeklemmten Papillensteinen, die man nicht von höher gelegenen Abschnitten der Gallenwege her extrahieren kann.

Summary

Pre-operative manometric and radiological examination of the biliary passages in 1000 cases (1957—1960) revealed abnormalities of the duodenal papilla (papilla of Vater) in 160, of which three quarters were dyskinesia of the sphincter (hypertonia or hypotonia). The existence of an altered papilla may be diagnosed even before the onset of jaundice by i.v. cholangiography, which demonstrates choledochal dilatation extending to the farthest end of the sphincter. — Duodenography under low pressure can demonstrate papilla tumour or stone, but only exploratory duodenotomy or, more simply, intraoperative manometric and radiological examination can provide full information about the function and structure of the papilla. — Duodenopancreatectomy is preferred to less extensive operations for the treatment of carcinoma of the papilla. Hypotonia of the sphincter is best treated by right splanchnicectomy; labile hypertonia by vagotomy, and inflammatory or sclerotic changes by transduodenal sphincterectomy. — Duodenotomy is indicated for an impacted papillary stone which cannot be removed from above.

Resumen

Patogenia, sintomatología y terapia de alteraciones patológicas de la papila de Vater

La exploración peroperatoria manométrica y roentgenológica de las vías biliares confirma la frecuencia de alteraciones patológicas de la papila de Vater, pudiendo tratarse de cálculos estrangulados, carcinomas de la papila y ante todo de distonías esfintéricas (73% de los casos). Entre las distonías hay que distinguir la hipertonía del esfínter de Oddi; puede tratarse de una hipertonía lábil, mas también puede estar asociada con alteraciones inflamatorio-escleróticas; por otra parte, una hipotonía puede ser responsable tanto de alteraciones hepato-biliares como de pancreáticas. La colangiografía intravenosa ofrece un síntoma típico, que confirma una alteración de la papila todavía antes de la aparición de la ictericia: el cuadro de una dilatación del colédoco que llega hasta el último extremo del aparato esfintérico. La duodenografía, ejecutada con poca presión, puede hacernos ver el descuello de un tumor o de un cálculo de la ampolla; pero sólo una exploración peroperatoria puede asegurar el diagnóstico de una manera indudable con la ayuda de la duodenotomía o, de un modo más sencillo, por un control manométrico y roentgenológico, facilitando todos los informes sobre la morfología y función de la papila. El tratamiento del carcinome de la papila ofrece mejores perspectivas con la duodeno-pancreatectomía, que es preferible a extirpaciones de extensión más reducida. La hipotonía esfintérica es tratada con éxito resecando el nervio inhibidor del tono, o sea por una resección del esplácnico del lado derecho, y la hipertonía lábil, viceversa, es sometida a la vagotomía, mientras que la. hipertonía concomitante con esclerosis del aparato obturador exige una esfinterectomía transduodenal. Finalmente, una duodenotomía estará indicada para cálculos papilares estrangulados sin posibilidad de extracción desde sectores de situación más alta de las vías biliares.