Blutung im Wochenbett

Zusammenfassung

In der Heidelberger Universitäts-Frauenklinik haben in den letzten 25 Jahren 36 732 Frauen entbunden. Bei 36 732 Entbindungen in 25 Jahren kam es 200mal zu Blutungen im Wochenbett, durchschnittliche Morbidität 0,54% Im gleichen Zeitraum sind 221 außerhalb entbundene Puerperale mit Blutungen aufgenommen worden. Von 421 Fällen wurde bei 343 die histologische Diagnose aus dem durch Nachtastung gewonnenen Abradat gestellt. Eingehend besprochen wurden 112 Wochenbettsblutungen, bei denen die histologische Untersuchung keine Rückstände von Schwangerschaftsprodukten ergab. Folgende ätiologischen Momente wurden diskutiert: 1. Die unphysiologische Blutfülle im Bereich des puerperalen Genitale (Pelvic congestion) mit Weitstellung der Gefäße. 2. Hyaline Degeneration der Gefäßwandungen im Endometrium und Myometrium unter Verlust der elastischen Gewebs-elemente. Fehlen der beim Selbststillungsmechanismus der Blutung sonst beobachteten Invaginationsmanschetten der arteriellen Gefäße. 3. Persistenz der proteolytischen Potenz des Trophoblasten, damit die Möglichkeit der Gefäßarrosion. 4. Partielle Subinvolutio uteri im Bereich der Plazentarhaftstelle durch Nachwirken der hormonalen Lokalaktivität der Plazenta. 5. Die Auswirkung hormonaler Dysregulation im Sinne einer postpartalen Umstellungs-hyperplasie des Endometriums. Die angeführten Faktoren können isoliert oder in wechselseitiger Kombination Blutungen im Wochenbett erzeugen, bei denen das Abradat histologisch schwierig zu deutende und ätiologisch unergiebige Resultate bringt. Da das Symptom der Blutung im Wochenbett für den Kliniker keine ätiologischen Charakteristika beinhaltet, bleibt in allen Fällen die instrumentelle oder digitale Nachtastung des puerperalen Uterus die Therapie der Wahl. Die Zunahme der Morbidität an Blutungen im Wochenbett nach beiden Weltkriegen erhärtet die Arbeitshypothese vom „funktionellen Charakter” der histologisch unergiebigen Fälle. Die Beteiligung solcher Fälle an der Gesamtzahl unseres Materials ist in den kritischen Jahren der Nachkriegszeit besonders hoch.

Summary

During the last 25 years there have been 36,732 deliveries at the University Women's Hospital in Heidelberg, with 200 instances of bleeding during the puerperium (0.54%). During the same period, 221 women were admitted with puerperal bleeding having been delivered elsewhere. Of this total of 421 cases of bleeding, a histological diagnosis could be made in 343 from uterine scrapings won by digital or instrumental intervention. Special investigations were undertaken in 112 cases of puerperal bleeding which histological examination failed to find any products of conception.— The following possible aetiological factors are discussed: (1) Unphysiological vascular pelvic congestion; (2) hyaline degeneration of the vessel walls in the endometrium and myometrium with loss of elastic tissue elements; (3) persistence of the proteolytic powers of the trophoplast possibly vessel erosion; (4) partial uterine subin-volution, due to the local activity of placental hormones, at places where the placenta adheres; (5) hormonal imbalance in the sense of a postpartial “transformation hyperplasia” of the endometrium. These various factors may be present singly or in combination to cause bleeding, while histological examination fails to reveal a cause. Instrumental or digital exploration of the uterus remains the treatment of choice. The increased incidence of puerperal bleeding after both world wars supports the hypothesis of the functional character of bleeding without histologically demonstrable cause.

Resumen

Hemorragias puerperales

En la Clínica Obstétrica Universitaria de Heidelberg han dado a luz en los últimos 25 años 36.732 mujeres. En dichos 36.732 partos en 25 años han tenido lugar hemorragias puerperales 200 veces, lo que equivale a una morbilidad media de 0,54%. Durante el mismo período ingresaron además otras 221 hemorragias puerperales procedentes de partos fuera del servicio. En 343 de los 421 fué posible establecer el diagnóstico histológico en el raspado obtenido tras palpación. Se investigaron cuidadosamente 112 hemorragias puerperales cuyo examen histológico no dió retención de productes del embarazo. Se discutieron los siguientes factores etiológicos: 1. el estasis sanguíneo afisiológico a nivel de los genitales en el puerperio (pelvic congestion) con vasodilatación, 2. la degeneración hialina de las paredes vasculares del endo y miometrio con pérdida de los elementos elásticos del tejido. Ausencia del reborde de invaginación observado normalmente durante la hemostasia expontánea de los vasos arteriales, 3. persistencia del poder proteolítico del trofoblasto y con ello la posibilidad de una corrosión vascular, 4. Subinvolución uterina parcial a nivel del lugar de implantación de la placenta por persistencia de la actividad hormonal local de la misma, 5. la repercusión de una disrregulación hormonal en el sentido de una hiperplasia de adaptación por parte del endometrio. Los mencionados factores pueden dar lugar — por separado o en variada combinación — a hemorragias puerperales cuyo producto de raspado es de difícil interpretación histológica y etiológica. Como que el signo de la hemorragia puerperal no reviste característica etiológica alguna, la revisión palpatoria instrumental o digital del útero puerperal sigue siendo el medio de elección en todos los casos. El aumento de la morbilidad hemorrágica en los puerperios de ambas guerras consolida la hipótesis del «caracter funcional» de los casos histológicamente oscuros. La participación de tales casos en la cifra total de nuestro material es considerablemente elevada en los años críticos de la postguerra.