Gibt es ein hepatorenales Syndrom?

Zusammenfassung

Zu dem Begriff „hepatorenales Syndrom” haben vier verschiedene Beobachtungen geführt. Erstens wurden Störungen der Nierentätigkeit (Oligurie, Azotämie) bei entzündlichen Erkrankungen der Gallenwege vor und nach Operationen sowie bei Leberverletzungen beobachtet. Zweitens können Kranke mit Leberzirrhose nicht so selten eine Glomerulonephritis haben. Drittens findet sich bei Kranken mit Leberzirrhose eine Störung der Kochsalz- und Wasserausscheidung, die so hochgradig werden kann, daß das Bild der „terminalen Niereninsuffizienz” entsteht. Schließlich gibt es viele Krankheitszustände, bei denen Leber und Nieren gleichermaßen von einer Schädigung betroffen werden, zum Beispiel Weilsche Krankheit, Tetrachlorkohlenstoffvergiftung und Eklampsie. Die wichtigste Gruppe stellt die Hyperazotämie (Niereninsuffizienz) bei Choledocholithiasis und Cholangitis vor oder nach Gallenoperationen dar. Das Krankheitsbild wird an zwölf eigenen Beobachtungen dargestellt. Meistens ist der klinische Verlauf gekennzeichnet durch ein schockartiges Syndrom mit Temperaturanstieg, zum Teil nach Schüttelfrost, mit Blutdruckabfall und Oligurie. Zur Prüfung der Frage eines Zusammenhanges zwischen parenchymatösen Leberveränderungen und Nierenfunktionsstörungen wurden je zehn Kranke mit schwerem hepatozellulärem Ikterus (Virushepatitis) und Leberdystrophie untersucht. Bei diesen Kranken ist die Retention harnpflichtiger Substanzen längst nicht so ausgesprochen, wie man nach der Vorstellung des Wortes hepatorenal erwarten sollte. Nur ganz vereinzelt und erst kurz vor dem Tode wurde ein Rest-N-Anstieg bei einem Kranken mit Leberdystrophie beobachtet. Auch zweifache Belastung — Operation und verminderte Leberfunktion bei portokavaler Anastomose — führte nur bei drei von elf Kranken zu einer geringen Rest-N-Steigerung. Bei diesen drei Kranken war es während der Operation zu erheblichem Blutdruckabfall gekommen, der den Rest-N-Anstieg erklärt. Die terminale (kreislaufbedingte) Niereninsuffizienz bei Leberzirrhose zeigt neben der Hyperazotämie auffällige Elektrolytveränderungen mit Hyponatriämie, Hyperkaliämie und Hypochlorämie. Der Zustand entwickelt sich oft nach Aszitespunktion und/oder erzwungener Diurese. Wenn überhaupt, so liegt hier ein echtes hepatorenales Syndrom vor. Bei dem sogenannten hepatorenalen Syndrom handelt es sich nicht um eine echte Kausalbeziehung zwischen Leber- und Nierenfunktionsstörung. Vielmehr führen Infektion, Blutdruckabfall und Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes, die die Erkrankungen der Gallenwege und der Leber mit anderen krankhaften Zuständen gemeinsam haben, zur Funktionsstörung der Nieren. Die Behandlung zielt in erster Linie auf die Beseitigung dieser Störung. Die Bezeichnung hepatorenales Syndrom lenkt die Aufmerksamkeit fälschlicherweise allein auf eine Leberschädigung als Ursache des Nierenversagens und sollte daher fallengelassen werden.

Summary

The term “hepato-renal syndrome” has as its basis four observations: 1) the occurrence of disorders of renal function (oliguria, azotaemia) in inflammatory diseases of the biliary tract before and after operation, and also after liver trauma; 2) glomerulonephritis is not very rare in patients with cirrhosis of the liver; 3) patients with cirrhosis of the liver have a disturbance of salt and water excretion which may become very marked (“terminal renal failure”); 4) there are many diseases in which liver and kidneys seem to be equally affected, e.g. Weil's disease, carbon-tetrachloride poisoning, and eclampsia. — Most important is hyperazotaemia (renal failure) in choledocholithiasis and cholangitis before or after operations on the bile tract. Twelve personal cases are described. The clinical course is usually characterized by a shock-like syndrome with pyrexia, sometimes after rigor, fall in blood pressure and oliguria. — In order to test the possible connection between parenchymatous liver disease and disturbances of renal function two groups of 10 patients each with severe hepatocellular jaundice (viral hepatitis) and liver atrophy were examined. Urea retention was not as marked as one might have expected. An increase in NPN was noted only rarely and usually only just before death (one patient with liver atrophy). Even after operation and with decreased liver function following portacaval anastomosis only three of eleven patients showed a rise, and then only slight, in NPN. In three patients there had been marked hypotension during operation which may have caused the rise in NPN. The terminal renal failure in liver cirrhosis, due to circulatory factors, is characterized by hyperazotaemia and marked electrolyte disorders with hyponatraemia, hyperkalaemia and hypochloraemia. The condition often develops after paracentesis for ascites or marked drug-induced diuresis. This is the situation to which the term hepato-renal syndrome should be applied, if it is used at all. In other types of so-called hepato-renal syndrome there is no true causal relationship between disorders of liver and renal functions. Rather, infection, hypotension and disorders of electrolyte and water balance—conditions which are common to diseases of the biliary tract and of the liver, etc.—lead to renal abnormalities. Treatment must be directed principally towards a removal of these disturbances. Use of the term hepato-renal syndrome falsely directs the attention solely to liver damage as a cause of renal failure; this misleading term should therefore be dropped.

Resumen

¿Hay un síndrome hepatorenal?

Cuatro observaciones diferentes han dado lugar al concepto del “síndrome hepatorrenal”. En primer lugar se observaron trastornos de la actividad renal (oliguria, azotemia) en afecciones inflamatorias de las vias biliares antes y después de operaciones así como en lesiones hepáticas. En segundo lugar es posible que enfermos con cirrosis hepática tengan no raras veces una glomerulonefritis. En tercer lugar se encuentra en enfermos con cirrosis hepática un trastorno de la eliminación de cloruro sódico y de agua, que puede alcanzar un grado tan alto, que se produce el cuadro de la “insuficiencia renal terminal”. Hay finalmente muchos estados patológicos, en los cuales están afectados por un daño el hígado y los riñones, v. gr. la enfermedad de Weil, intoxicación de tetracloruro de carbono y eclampsia. El grupo más importante lo constituye la hiperazotemia (insuficiencia renal) en la colédocolitiasis y colangitis antes o después de operaciones biliares. El cuadro patológico es reseñado a base de doce observaciones propias. El transcurso clínico está caracterizado las más de las veces por un síndrome a modo de choque con aumento de la temperatura, en parte después de escalofrío, con descenso de la presión sanguínea y oliguria. Para examinar la cuestión de una correlación entre alteraciones hepáticas parenquimatosas y trastornos de la función renal se explotaron diez enfermos con ictericia hepatocelular grave (hepatitis de virus) y distrofia hepática, respectivamente. La retención de substancias sujetas a la orina no está en estos enfermos tan pronunciada, como debería esperarse según la concepción de la palabra hepatorrenal. Sólo en casos muy aislados y poco antes de la muerte se observó un aumento de N residual en un enfermo con distrofia hepática. También una triple carga —operación y función hepática disminuída en anastomosis portocava— condujo sólo en tres de once enfermos a un exiguo incremento de N residual. En estos tres enfermos había sobrevenido durante la operación un considerable descenso de la presión sanguínea, que explica el aumento de N residual. La insuficiencia renal terminal (dependiente de la circulación) en la cirrosis hepática muestra, además de la hiperazotemia, alteraciones electrolíticas chocantes con hiposodiemia, hiperpotasiemia e hipocloremia. El estado se desarrolla a menudo después de la punción de ascites y/o diuresis forzada. Tenemos aquí —si cabe— un síndrome hepatorrenal típico. En el llamado síndrome hepatorrenal no se trata de una relación causal auténtica entre el trastorno hepático y el de la función renal. La infección, el descenso de la presión sanguínea y trastornos del metabolismo electrolítico e hídrico, que las afecciones de las vías biliares y del hígado tienen en común con otros estados patológicos, conducen al trastorno funcional de los riñones. El tratamiento apunta en primer término a la supresión de este trastorno. La denominación “síndrome hepatorrenal” dirige la atención, equivocadamente, tan sólo a un daño hepático como causa del fracaso renal y debería abandonarse por lo tanto.