Die primäre biliäre Zirrhose

Zusammenfassung

Die primäre biliäre Zirrhose hat große Ähnlichkeit mit der im Gefolge eines Abflußhindernisses in den extrahepatischen Gallenwegen entstehenden sog. sekundären biliären Zirrhose, von der sie sich aber durch die freie Durchgängigkeit der großen Gallenwege grundsätzlich unterscheidet. Im Verlauf der Erkrankung treten blutchemische Veränderungen auf, die fast vollständig denen des extrahepatischen Verschlußikterus entsprechen können, nämlich eine Erhöhung des Serumbilirubins, der alkalischen Phosphatase, der Gallensäuren und des Serumkupfers, vor allem aber des Cholesterins und der Phospholipoide bei nur mäßig erhöhtem Neutralfettgehalt des Serums. In manchen Fällen erreicht die Steigerung der Serumlipide ein solches Ausmaß, daß sich Hautxanthome ausbilden; die Kranken bieten dann das Bild der sog. xanthomatösen biliären Zirrhose (Thannhauser), die wahrscheinlich mit der primären biliären Zirrhose pathogenetisch identisch ist. Im Frühstadium der Erkrankung kann die Hyperbilirubinämie fehlen, während die übrigen chemischen Veränderungen schon nachweisbar sind. In diesem Stadium beherrschen oft Hauterscheinungen im Sinne einer Prurigo chronica das Bild: ein gelegentlich über Jahre bestehender quälender Juckreiz, der mit der Ausbildung papulöser Effloreszenzen und Pigmentierungen einhergeht. Hautxanthome treten meist erst auf der Höhe der Erkrankung auf, sie können auch während des ganzen Verlaufes fehlen. Histologisch findet sich in der Leber im Frühstadium eine granulierende Cholangiolitis und Pericholangiolitis, später entwickelt sich das Bild der biliären Zirrhose mit insularem Umbau und den Zeichen der intralobulären Gallenstauung. Die Kranken kommen schließlich an Leberinsuffizienz oder Ösophagusvarizen-Blutungen ad exitum. Im Verlauf der Erkrankung lassen sich drei Stadien abgrenzen: das präikterische Stadium, in dem die Hauterscheinungen im Vordergrund stehen und das infolgedessen häufig verkannt wird, das ikterische Stadium, das meist mit Vergrößerung von Leber und Milz einhergeht, und schließlich das Stadium der Dekompensation mit Zeichen der portalen Hypertension wie Aszites und Ösophagusvarizen. Der Verlauf der Erkrankung erstreckt sich über viele Jahre, die Dauer der einzelnen Stadien variiert in weiten Grenzen. Das präikterische Stadium kann sehr kurz sein, gelegentlich auch völlig fehlen. Für jedes Stadium wird ein charakteristisches Beispiel gebracht. Die Ätiologie der Erkrankung, wie auch die Entstehung der einzelnen Symptome, besonders der Hauterscheinungen und der blutchemischen Veränderungen, ist noch weitgehend ungeklärt. Die Differentialdiagnose besonders gegenüber der sekundären biliären Zirrhose wird besprochen und auf die Möglichkeiten der Therapie eingegangen, die sich bisher in symptomatischen Maßnahmen erschöpft.

Summary

Primary biliary cirrhosis in many respects resembles the secondary form of this disease, which is the result of obstruction of the extrahepatic biliary tract. Alterations of blood chemistry may be the same in both forms: increase of serum bilirubin, alkali phosphatase, bile acids and serum copper, as well as elevation of cholesterol and phospholipids without corresponding changes of the neutral fats. Serum lipids may be so high as to produce cutaneous xanthomata (xanthomatous biliary cirrhosis). Hyperbilirubinaemia may be absent in the early stages, when other chemical abnormalities in the blood are already demonstrable. In this stage the cutaneous manifestations are prominent: itching (which may persist for years), associated with papular eruptions and pigmentation. Xanthomata of the skin usually occur only at the height of the disease and may be entirely absent. — Histologically there is in the early stages a granulating cholangiolitis and pericholangiolitis, while biliary cirrhosis with focal degeneration and signs of intralobular bile stasis develops later. — The cause of death is usually hepatic insufficiency or haemorrhage from oesophageal varices. — Three stages in the course of the disease can be distinguished: the pre-icteric one, in which cutaneous changes are prominent; the icteric one with hepato- and splenomegaly; and, finally, hepatic “decompensation” with signs of portal hypertension (ascites and oesophageal varices). The total duration of the disease may be many years and the length of each stage may vary considerably from case to case. The pre-icteric stage, in particular, may be very short or even be absent. The authors describe a typical example of each stage from their patient material. — The aetiology of the disease is unknown: even some of the signs are unexplained (e.g. the cutaneous manifestations and the altered blood chemistry). The differential diagnosis with secondary biliary cirrhosis is discussed. Treatment is restricted to supportive and symptomatic measures.

Resumen

La cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria tiene gran parecido con la que aparece como consecuencia de un obstáculo en las vías biliares extrahepáticas, la cirrosis biliar secundaria, de la cual se diferencia fundamentalmente por la permeabilidad de las grandes vías bilares. En el curso de la afección aparecen alteraciones de la química hemática, que se corresponden casi completamente con las de la ictericia oclusiva extrahepática: una elevación de la bilirubinemia, de la fosfatasa alcalina, de los ácidos biliares y del cobre sérico, pero sobre todo de la colesterina y fosfolípidos, mientras que aumenta sólo moderadamente el contenido de grasas neutras del suero. En algunos casos es tan acusado el aumento de los lípidos séricos que se producen xantomas cutáneos; los enfermos ofrecen entonces el cuadro de la llamada cirrosis biliar xantomatosa (Thannhauser), que es probablemente patogénicamente identificable con la cirrosis biliar primaria. En los estadios precoces de la enfermedad puede faltar la hiperbilirubinemia, mientras que las demás alteraciones químicas son ya demostrables. Con frequencia dominan en esta fase las manifestaciones cutáneas el cuadro en el sentido de un prurito crónico: un molesto picor persistente a veces durante años, que se acompaña de la formación de pigmentaciones y eflorescencias papulosas. Los xantomas cutáneos suelen aparecer en el acmé de la afección, pero pueden faltar también durante todo el proceso. Histológicamente se encuentran en los estadios precoces una colangiolitis y pericolangiolitis granulosa; más tarde se desarrolla el cuadro de la cirrosis biliar con transformación insular y signos de estasis biliar intrahepático. Los enfermos mueren finalmente por insuficiencia hepática o hemorragia de varices esofágicas. En el curso de la enfermedad se pueden distinguir tres estadios: el preictérico, en el cual ocupan el primer plano las manifestaciones cutáneas y que en consecuencia muchas veces no es reconocido; el estadio ictérico, frecuentemente con hepato y esplenomegalio; y finalmente el estadio de la descompensación, con signos de hipertensión portal tales como ascitis y varices esofágicas. El curso de la afección abarca muchos años, y la duración de cada estadio varía ampliamente. El estadio preictérico puede ser muy corto o faltar incluso completamente. Se aporta para cada estadio un ejemplo típico. Está todavía por aclarar la etiología de la enfermedad así como la aparición de los diferentes síntomas, en especial de los cutáneos y de las alteraciones químicas hemáticas. Se discute el diagnóstico diferencial sobre todo con respecto a la cirrosis biliar secundaria, y se tratan las posibilidades teurapéuticas, que se reducen actualmente a medidas sintomáticas.