Die Diagnostik und Therapie der Hodentumoren

Zusammenfassung

Über die Pathogenese der Hodentumoren liegen noch keine gesicherten Kenntnisse vor. Der Ansicht, daß es sich stets um Teratome von einem allerdings wechselnden Entwicklungstypus handelt, steht eine Unterteilung in zwei große Gruppen gegenüber, die Seminome (bzw. Dysgerminome), die vom Samenepithel abstammen, und die Teratome (bzw. Dysembryome), die aus verschleppten embryonalen Zellen entstanden sein sollen. Für die klinische Praxis ist folgende Einteilung zweckmäßig: 1. Seminome (häufigste Geschwulst des Hodens), 2. embryonale Karzinome, 3. Teratokarzinome und 4. Choriokarzinome. Die Strahlenempfindlichkeit nimmt in der angegebenen Reihenfolge vom Seminom zum Choriokarzinom ab, und damit verschlechtert sich natürlich auch die Prognose. Bei unklaren Hodentumoren sollte häufiger als bisher eine Orchiektomie mit anschließender histologischer Untersuchung durchgeführt werden. Gegen Punktionen und Probeexzisionen werden z. T. Bedenken erhoben. Bei Kranken mit ätiologisch ungeklärten Metastasen — insbesondere im Abdomen, der Lunge und in der linken Supraklavikulargrube sowie mit unklaren Kreuzschmerzen soll eine Untersuchung der Hoden nicht vergessen werden. Hinweise ergeben sich gelegentlich auf der Thoraxaufnahme aus der Gestalt der Metastasen sowie durch eine Röntgenuntersuchung der aortalen Lymphdrüsen nach der Anlage eines Retroperitoneums. Häufig ist im Urin die Ausscheidung der gonadotropen Hormone vermehrt, etwa in 85% der Dysembryome; die höchsten Werte werden bei den Chorioepitheliomen gefunden, geringe Erhöhungen allerdings auch bei der Nebenhodentuberkulose und bei Hydrozelen. Für eine genaue Diagnostik eines Hodentumors ist eine Untersuchung der innersekretorischen Aktivität des Tumorgewebes (nach Operationen oder Sektionen) notwendig. Die Samenblasen und die Prostata sind meist unauffällig. Eine Gynäkomastie findet sich fast nur bei Chorioepitheliomen. Die Erfolge einer ausschließlichen chirurgischen Behandlung der Hodentumoren sind schlecht, die Kombination der chirurgischen Entfernung des erkrankten Hodens mit einer konsequenten Strahlentherapie hat jedoch die Prognose entscheidend gebessert. Eine lokale Nachbestrahlung des Hodens und der Leistendrüsen ist nur erforderlich, wenn der Tumor auf die Hodenhüllen übergegriffen hat. Wenn nach einer Orchiektomie eine vermehrte Ausscheidung der gonadotropen Hormone im Urin besteht, muß eine konsequente Bestrahlung der gesamten Metastasenstraße vom Becken bis zur linken Supraklavikulargrube durchgeführt werden, auch wenn die Gesamtdosis der Röntgenstrahlen sehr hoch wird. Seminome sind relativ strahlensensibel, auch die Röntgenbestrahlung von Rezidiven ist aussichtsreich. Bei den anderen Hodentumoren sind die Erfolge der Strahlentherapie geringer. Das Wachstum des Tumors läßt sich ferner durch eine Röntgenbestrahlung der Hypophyse oder eine medikamentöse Blockierung der Hormonproduktion der Hypophyse mit Paraoxypropiophenon hemmen. Da Traumen offenbar für die Entstehung eines Hodentumors eine gewisse Bedeutung haben, soll man mit Punktionen und Probeexzisionen des Hodens zurückhaltend sein. In fraglichen Fällen ist es besser, eine Orchiektomie durchzuführen.

Summary

Morphology and pathogenesis are discussed in some detail. There are several classifications of such tumours. One, based on a monistic theory, considers them all teratomata. The other distinguishes two groups, seminoma or dysgerminoma and teratoma (dysembryoma). The latter group may be further subdivided into embryonal carcinoma, teratocarcinoma, and choriocarcinoma (chorio-epithelioma), on the basis of characteristic histologic features. Prognosis becomes progressively worse from seminoma to chorio-epithelioma. Radiation sensitivity decreases in the same order. Seminoma and embryonal carcinoma have the highest incidence among testicular tumours, but all such tumours are relatively rare. — Diagnosis: Direct palpation is most important, because pressure sensitivity is almost invariable. Further investigations, including biopsy and even orchidectomy, must be performed in all doubtful cases. X-ray examination (including the demonstration of filling defects through metastases to hollow organs of the abdomen) is of value in discovering metastases, although the picture is not always characteristic. Retropneumo-peritoneum is of help in discovering para-aortal metastases. Hormonal diagnosis is often decisive. An increase of gonadotropic hormone or Prolan occurs in 85% of all cases. In seminoma, urinary values of gonadotropin are similar to castrates (20—400 units). Routine Aschheim-Zondek test is negative, but there is an increase in FSH which gives follicular maturation with dialysed urine. Gynaecomastia is rare. Androgens are decreased, if altered. — In dysembryoma, increased excretion of hormone (Prolan) occurs in 85% of cases. This hormone is found in the tumour itself. A-Z test is usually positive. Very high urinary hormonal values are obtained in chorio-epithelioma (up to 3 million units) and gynaecomastia is seen in over 10%. Oestrogenic production is increased in this group. — Treatment: (1) Orchidectomy in all cases. (2) Local radiation and of inguinal glands after surgery, if scrotum is invaded. (3) Radiation of all metastatic pathways and sites, if hyper-gonadotropinuria persists after orchidectomy. In seminoma, recurrences can be radiated again and again with good survival results. Some advocate radiation of the hypophysis in this tumour. The value of androgen administration is still doubtful. — The relationship between trauma and testicular tumour is affirmed. All therapeutic and diagnostic operations (orchiopexy; needle aspiration) should, if possible, be avoided. Hydrocoele operations are, however, harmless. Orchidectomy is advised after injury to testes.

Resumen

Diagnóstico y tratamiento de los tumores del testículo

No existen aún conocimientos ciertos sobre la patogenia de los tumores del testículo. A la tesis que indica se trata siempre de un teratoma con un tipo desarrollo cambiable, hay que oponer una subdivisión en 2 grandes grupos: Seminoma (respectivamente disgerminoma) que deriva del epitelio seminal, y teratoma (respect. disembrioma) que parecen ser producidos por células embrionarias metaplásicas. Para la práctica clínica es útil la siguiente división: 1. Seminoma (tumor más frecuente del testículo); 2. Carcinoma embrionario; 3. Teratocarcinoma y 4. Coriocarcinoma. La radiosensibilidad disminuye según el orden indicado anteriormente y por ella se agrava naturalmente el pronóstico. En los tumores testiculares no definidos se debe hacer con más frecuencia que hasta ahora una orquiectomía seguida de investigación histológica. Existen ciertos reparos ante las punciones y biopsia. No se debe olvidar un reconocimiento de los testículos en enfermos con dolores lumbares vagos, así como en enfermos con metástasis etiológicas confusas, principalmente en el abdomen, pulmón y en la fosa supraclavicular izquierda. Se dan indicaciones en la radiografía torácica sobre la forma de las metástasis, así como por exploración radiológica de los ganglios linfáticos aórticos tras un retroneumoperitoneo. Aprox. en el 85% de los disembriomas hay un exceso en la eliminación de hormonas gonadotropas por la orina; valores máximos se encuentran en el corioepitelioma, así como pequeñas elevaciones en la tuberculosis del epidídimo y en el hidrocele. Para un diagnóstico exacto de un tumor del testículo es necesaria una investigación de la actividad secretora interna del tejido tumoral (por operaciones o autopsias). Las vesículas seminales y la próstata ofrecen generalmente un estado normal. Una ginecomastia se encuentra casi exclusivamente en los corioepiteliomas. Los resultados de un tratamiento únicamente quirúrgico en los tumores del testículo son malos, habiendo mejorado sensiblemente el pronóstico combinado la extirpación quirúrgica del testículo enfermo con una consecuente radioterapia. Es precisa una irradiación postoperatoria local del testículo y de los ganglios inguinales cuando el tumor ha invadido la cubierta testicular. Si tras una orquiectomía se sostiene el aumento en la eliminación de h. gonadotropa por la orina, hay que realizar una consecuente irradiación de toda la vía metastásica, desde la pelvis hasta la fosa supraclavicular, aun cuando la dosis total de rayos X sea muy alta. Los seminomas son relativamente radiosensibles, haciendo esperar buenos resultados la irradiación de recidivas. En los otros tumores del testículo son limitados los resultados alcanzados con la radioterapia. El crecimiento del tumor se inhibe por una irradiación de la hipófisis o por un bloqueo farmacológico en la producción hormonal de dicha glándula con paraoxipropiofenon. Ya que los traumas tienen una cierta significación en el origen de un tumor testicular, hay que tener ciertas reservas con las punciones y biopsias del testículo. En casos dudosos es mejor realizar una orquiectomía.