Die Diagnostik und Therapie des gastro-duodenalen Ulkus in der Praxis¹

Zusammenfassung

Für die Diagnose des gastroduodenalen Ulcus sind Anamnese und Röntgenbefund von gleicher Bedeutung. Typisch in der Anamnese ist der zeitliche Ablauf der Symptome, ihr Tagesrhythmus in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme und ihr Jahresablauf in Perioden mit täglichen Beschwerden während 4 bis 5 Wochen, abgelöst von Beschwerdefreiheit während Monaten bis Jahren. Uncharakteristisch ist dagegen die Art der Beschwerden und der Palpationsbefund. Die anamnestisch vermutete Diagnose bedarf der Bestätigung durch die Röntgenuntersuchung. Dabei können Zielaufnahmen die Ubersichtsaufnahme in Bauch- oder Bauchrechtslage auf dem Bucky-tisch nicht ersetzen. Die Nische sollte eindeutig auf mehreren Bildern dargestellt werden, so daß sich ein Pfeil des Röntgenologen erübrigt. „Pfeilulzera” sind häufig Fehldiagnosen. Um Gallensteine nicht zu übersehen, sollte jede Magenuntersuchung mit einer oralen Cholecystographie verbunden werden. Ulcera oesophagi und postbulbäre Ulcera werden oft übersehen. Will man den Erfolg der konservativen Therapie beurteilen, so muß der periodische Verlauf der Beschwerden berücksichtigt werden, damit nicht Spontanremissionen als Behandlungserfolge mißdeutet werden. Das Ulcus entsteht durch peptische Andauung eines trophisch gestörten Wandbezirkes. Die Therapie soll deshalb einerseits die peptische Aktivität hemmen durch Diät, Bismut-Alkalipulver und Anticholinergica, und andererseits Dystonien des vegetativen Nervensystems beseitigen durch Medikation, Regelung der Lebensweise und Aussprache über psychische Konflikte. Bei 9 von 10 Patienten führt ein derartiges Vorgehen zum Abklingen des Ulcusschubes. Bei Andauern der Beschwerden muß eine Fehldiagnose erwogen werden. Ungünstige Umweltverhältnisse, Begleitkrankheiten und Komplikationen sind die Ursachen therapeutischen Versagens. 21% der Ulcera duodeni und 31% der Ulcera ventrikuli kommen im Lauf der Jahre zur Operation. 12 bis 20% der resezierten Magenulzera erweisen sich als Ulkuskarzinome. Die Unterscheidung von benignem und malignem Ulcus ist oft röntgenologisch möglich. Röntgenkriterien der Form, der Umgebung, der Lage und des Verlaufes werden beschrieben. Dabei sind Serienbilder in Bauchlage mit praller Füllung besonders aufschlußreich. Pathogenetisch scheint das primäre ulzerierende Karzinom mindestens so häufig oder häufiger zu sein als das karzinomatös entartete Ulcus.

Summary

Peptic ulcer can usually be diagnosed from the patient's history and the radiological findings. The periodicity of the symptoms and their relationship to food are usually characteristic. But the type of symptom and the findings on abdominal palpation are not diagnostic. Radiological examination is best performed on a Bucky table, with the patient lying prone, his left side slightly raised. Examination should not be discontinued until the diagnosis is either definitely made or clearly excluded. So-called “arrow” ulcers do not represent satisfactory radiological proof. On the other hand, the radiologist should not be expected to examine the passage of the stomach contents into the intestine. Oesophageal ulcers and those beyond the duodenal bulb are often missed. Gastric diverticula, a mobile duodenum or a mucosal prolapse into the duodenum may be mistaken for ulcer. — A very critical attitude must be observed towards the results of treatment. The number of spontaneous cures is large. Peptic secretion must be inhibited, the activity of the autonomie nervous system must be blocked, and the patient placed at ease mentally. Dietary measures are important and frequent small meals are best. Heated fats, coarse stringy vegetables, highly acid, sugared or salted dishes, coffee, alcohol and smoking should be avoided. — In over 800 patients treated by the author on an ambulatory basis, the described measures led to a cure in 90%. Failure to respond to such treatment should, in fact, make one consider that the diagnosis had been mistaken. However, unfavourable external circumstances and associated diseases may be the reason. In some patients operation cannot be avoided, especially since an estimated 10—20% of chronic ulcers become malignant. A similar percentage of ulcerating primary carcinomas was observed. When the stomach is well filled with contrast material, filling defects may point to carcinoma because of their form and position or the character of the surrounding tissue. If clinical and roentgenological findings remain unchanged after prolonged ulcer treatment, carcinoma is the probable diagnosis.

Resumen

El diagnóstico y tratamiento de la úlcera gastroduodenal en la práctica

La úlcera gastroduodenal se diagnostica por los datos de la anamnesis y los que proporciona el examen roentgenológico. Es típico el curso en el tiempo de los trastornos que cuenta el enfermo: Las molestias aparecen periódicamente y se modifican con la toma de alimentos. Por el contrario, el tipo de molestia y los datos recogidos por palpación no tienen nada de característico. La exploración roentgenológica se lleva a cabo con ventaja sobre la mesa de Bucky, estando el paciente acostado boca abajo, discretamente ladeado sobre su derecha. Sólo puede darse por terminada la exploración radiológica cuando se ha hecho radiografía de varios hallazgos patológicos evidentes o cuando se ha excluido con seguridad un ulcus. No debe darse valor al llamado «signo del dedo o de la flecha», que señalarían la úlcera, ni debe pedirse al radiólogo un informe sobre un tránsito gastroduodenal pues, todo lo más, él puede explorar detenidamente uno o a lo sumo dos órganos. Con frecuencia pasa desapercibida la úlcera del esófago y la úlcera post-bulbar. Por el contrario, puede confundirse con un ulcus un divertículo gástrico, un duodeno móvil o un prolapso mucoso en el duodeno. Debe exigirse una severa crítica para enjuiciar los resultados terapéuticos. El porcentaje de curaciones espontáneas es alto. Localmente debe inhibirse la actividad péptica y se recomienda sedar el sistema nervioso vegetativo y tranquilizar al enfermo desde el punto de vista psíquico. Las medidas dietéticas son a tener en cuenta. La alimentación debe repartirse en comidas frecuentes. Debe prohibirse las grasas calientes, las verduras de filamento grueso, los alimentos excesivamente ácidos, azucarados o salados, así como el café, el alcohol y el tabaco. El tratamiento ambulatorio de más de 800 pacientes según estas normas condujo a la curación en el 90% de los casos. Ante un fracaso terapéutico debe pensarse en un error diagnóstico. Pueden existir asimismo influencias ambientales desfavorables u otras enfermedades además de la úlcera gastro-duodenal. En algunos pacientes debe recurrirse a la intervención quirúrgica, máxime teniendo en cuenta que un 10—20% de las úlceras persistentes pueden degenerar en cáncer. Con la misma frecuencia, por lo menos, se observan carcinomas primariamente ulcerados. Con un relleno completo del estómago pueden apreciarse defectos de repleción que por su forma, situación y aspecto de sus límites llegan a evidenciar un carcinoma. Si el hallazgo radiológico no se modifica en el curso de un tratamiento antiulceroso, con gran probabilidad se trata de una lesión cancerosa. Entonces debe recurrirse a la intervención quirúrgica. El autor ha recopilado su experiencia de 20 años.