Fehldiagnosen bei der Laparoskopie und der Leberpunktion¹

Zusammenfassung

Die Laparoskopie und gezielte Leberpunktion sind heute zu einem unentbehrlichen Hilfsmittel in der Diagnostik der Leberkrankheiten geworden. Auf Grund der großen Erfahrungen der Kalkschen Klinik werden einige Hinweise zur Vermeidung von Irrtümmern gegeben. Variationen im Verlauf des Lig. teres können zu der Annahme einer Verwachsung führen. Dieselbe Fehldiagnose kommt dann vor, wenn bei der Anlage eines Pneumoperitoneums das Netz aufgeblasen worden ist. Die Leberoberfläche kann nur zuverlässig beurteilt werden, wenn sie von allen Seiten und bei Nah- und Ferneinstellung betrachtet wird. Eine leichte Granulierung der Oberfläche der Leber ist nach einer akuten Hepatitis häufig und kann bei einer tangential gerichteten Betrachtung — insbesondere des linken Leberlappens —, vor allem bei der Naheinstellung, eine krankhafte Höckerung vortäuschen. Leichte Einziehungen sind am Vorderrand des linken Leberlappens häufig und berechtigen nicht zu der Annahme einer „Trichterleber”. Im rechten Leberlappen kommen horizontal verlaufende tiefe Furchen als kongenitale Anomalien vor. Wenn die Leber „günlich” aussieht und die Gallenblase prall gefüllt ist, liegt mit größter Wahrscheinlichkeit ein Verschluß der extrahepatischen Gallenwege vor. Auch bei einer intrahepatischen Verlegung der Gallenwege durch Thromben kann die Leber grünlich aussehen, hierbei ist jedoch die Gallenblase leer und die Oberfläche der Leber fleckig. Nur die Kombination der Laparoskopie mit der gezielten Leberpunktion gibt zuverlässige Aufschlüsse, dies ist die beste Methode zur Frühdiagnose und Verlaufskontrolle einer Leberzirrhose. Die sogenannten Leberfunktionsproben lassen bei einer beginnenden Zirrhose in etwa 30%, bei einer kompletten Zirrhose in 15% im Stich. Zur Punktion von harten Lebern wird die Nadel nach Vim-Silverman gegenüber der von Roholm angegebenen bevorzugt.

Summary

Laparoscopy and liver puncture under direct vision have become indispensable aids in the diagnosis of liver diseases. Based on considerable experience gained in Kalk's Department, a few suggestions are made for avoiding errors. Variations in the position of the ligamentum teres may suggest adhesions, and the same error is apt to be made if by mistake the omentum has been inflated during a pneumoperitoneum. The surface of the liver can be reliably judged only if it is viewed from all sides, and both at close range and at a distance. After an acute hepatitis the surface of the liver frequently shows slight granulation which may simulate pathologic nodulation if the liver, particularly the left lobe, is viewed sideways and at close range. Indentations of the anterior margin of the left lobe are common, and do not justify the diagnosis of hepar lobatum. Deep, horizontal grooves in the right lobe may be congenital anomalies. A greenish hue of the liver, together with a tightly filled gall-bladder, are most probably due to occlusion of the extrahepatic bile ducts. A greenish hue may also be present if the intrahepatic bile ducts are occluded by thrombi; but in these cases the gall-bladder is empty, and the liver surface has a mottled appearance. A “blind” liver puncture should never be carried out; reliable results can only be obtained by combining laparoscopy with liver puncture under direct vision. It is the best method for diagnosing, and keeping an eye on, an incipient liver cirrhosis. Liver function tests fail in about 30 p.c. of incipient cirrhosis, and in about 15 p.c. when it is fully established. For the puncture Vim-Silverman's needle is preferred to the needle described by Roholm.

Resumen

Errores diagnósticos con la laparoscopia y la punción hepática

La laparoscopia y la punción hepática han llegado a constituir un medio auxiliar indispensable en el diagnóstico de las hepatopatías. Con la base de la copiosa experiencia de la Clínica de Kalk, los autores insisten sobre diversos puntos para evitar algunos de los errores cometidos. Ciertas variaciones de situación del ligamento redondo pueden hacer creer en la existencia de adherencias. El mismo error puede cometerse si al practicar el neumoperitoneo se insufla el epiplón. Los detalles de la superficie hepática sólo pueden apreciarse bien si se la examina desde diversas incidencias y desde diversas distancias. Es frecuente encontrar después de una hepatitis una fina granulación de la superficie hepática que puede ser erróneamente interpretada como una proliferación patológica cuando se la observa tangencialmente sobre todo en el lóbulo izquierdo del hígado cuando se mira desde cerca. También es frecuente observar discretas retracciones en el borde anterior del lóbulo izquierdo que no deben hacer sospechar un «hígado en embudo». En el lóbulo derecho del hígado pueden existir, como anomalía congénita, profundos surcos de dirección horizontal. Si el hígado tiene una coleración verdosa y la vesícula biliar está completamente llena, existe con gran probabilidad una obstrucción de las vías biliares extra-hepáticas. También en una obstrucción intra-hepática de las vías biliares por trombos puede aparecer el hígado con tinte verdoso pero en este caso la vesícula biliar está vacía y la superficie del hígado moteada a manchas. Se condena la punción hepática «ciega». Sólo la combinación de la laparoscopia y la punción hepática conduce a resultados exactos; este es el mejor método para el diagnóstico precoz y el control de la evolución de una cirrosis hepática. Las llamadas pruebas de funcionalismo hepático fallan en la cirrosis incipiente en el 30% de los casos aproximadamente y en la cirrosis con síndrome completo en el 15% de los casos. Se prefiere para la punción la aguja de Vim-Silverman a la de Roholm.