Diagnostik und Therapie der Hyperthyreose

Zusammenfassung

Ruhelosigkeit, Übererregbarkeit, Erschöpfbarkeit, Tremor, vermehrte Neigung zum Schwitzen und Haarausfall sowie ein unbegründeter Gewichtsverlust bei gutem Appetit sind oft Frühsymptome einer Hyperthyreose. Hat man es mit Kropfträgern in Gebirgsgegenden zu tun, so sind beim Auftreten von Zeichen einer Hyperthyreose oft nur Teile des Drüsengewebes im Sinne einer Basedow-Struma verändert. Eine Erhöhung des Grundumsatzes ist ein zuverlässiger Hinweis auf eine Hyperthyreose, vorausgesetzt, daß einwandfrei untersucht wird. Hierzu gehört u. a. die Ausschaltung eines reflektorisch erhöhten Muskeltonus, wozu in den meisten Fällen eine Injektion von 0,2 Luminal am Vorabend ausreicht. Ein anderer Weg ist die Korrektur der Grundumsatzwerte durch eine direkte Messung der Aktionsströme der Muskulatur. Ein weiterer wertvoller Test zur Prüfung der Schilddrüsenfunktion ist die Kontrolle der Jodspeicherung mit radioaktivem Jod. Es werden hierzu nur etwa 2 Gamma Jodid benötigt, so daß weder eine Jod- noch eine Strahlenschädigung zu befürchten ist. Im Gegensatz zur Untersuchung des Grundumsatzes wird mit radioaktivem Jod direkt der Stoffwechsel der Schilddrüse geprüft. Während die Ergebnisse mit den Resultaten einer gewöhnlichen Grundumsatzbestimmung nur in 71% übereinstimmen, wird nach der Ausschaltung aller Störungen des Grundumsatzes (z. B. bei der Bestimmung in Narkose) eine Übereinstimmung in 93% der Fälle erzielt. In einzelnen Fällen weichen jedoch die Resultate der Grundumsatzbestimmung von denen des Jodtestes auch bei einwandfreier Technik erheblich ab. Die alte Streitfrage, ob es neben dem Thyroxin noch ein Schilddrüsenhormon mit einer stärkeren Wirkung auf den Stoffwechsel gibt, wird dadurch aufrechterhalten. Neben das Problem der Hyperthyreose trit das der Dysthyreose, z. B. der vermehrten Produktion von Trijodthyronin, das fünfmal stärker auf den Stoffwechsel wirkt als Tyroxin. Bei einer Diskrepanz zwischen dem klinischen Bild und dem Ergebnis des Radiojodtestes, bzw. der Bestimmung des Grundumsatzes, muß auch eine vermehrte Produktion des thyreotropen Hormons der Hypophyse in Betracht gezogen werden. Auch an psychische und Zwischenhirn-Einflüsse muß in besonderen Fällen gedacht werden. In der Therapie haben neben einer Klärung der beruflichen und sozialen Situation Liegekuren und eine kalorien- und vitaminreiche Kost nach wie vor große Bedeutung. In vielen Fällen sind Sedativa notwendig. Durch radioaktives Jod können bei der parenchymatösen Basedow-Struma in über 90% Heilungen erzielt werden (3—10 mC), die Erfolge sind also nicht geringer als die der operativen Resektion. Bei basedowifizierten Knotenkröpfen sind die Aussichten wesentlich schlechter. Spätschäden des radioaktiven Jods können heute noch nicht ausgeschlossen werden. Im Alter von weniger als 25—30 Jahren sollten nur solche Patienten radioaktives Jod erhalten, die mit sehr kleinen Mengen auskommen. Jodgaben aus therapeutischer oder diagnostischer Indikation können die Aufnahme des radioaktiven Jods durch die Schilddrüse lange Zeit blockieren. Die Gefahr eines malignen Exophthalmus scheint bei der Behandlung mit radioaktivem Jod geringer zu sein als nach einer Strumektomie. Die chirurgische Behandlung bleibt bei jüngeren Patienten mit gesundem Herzen eine sehr zuverlässige Methode. Bei der Behandlung mit Thyreostatika bestand lange Zeit die Gefahr einer Zunahme des Kropfes, sie scheint mit den neueren Thyreostatika, wie z. B. Favistan oder Thyreocordon, geringer geworden zu sein. Die Frage, ob eine Schädigung des Knochenmarks sowie der Haut und der Schleimhaut nach der therapeutischen Anwendung dieser Präparate auftreten kann, ist noch nicht entschieden. Die Dauererfolge sind oft enttäuschend, meist ist eine jahrelange Medikation notwendig. Für die Wahl der Therapie sind häufig Besonderheiten des Einzelfalles ausschlaggebend. Das Jod ist das älteste Kropfmittel. In jodarmen Gegenden ist zur Kropfprophylaxe auch heute noch ein Zusatz von Jod zur Kost indiziert. In der Behandlung einer Hyperthyreose spielt Jod jedoch oft eine unheilvolle Rolle, — abgesehen von der einer Operation während 1—2 höchstens 3 Wochen vorausgehenden Behandlung, der sogenannten „Plummerung”. Jod darf sonst nur noch im Basedow-Koma gegeben werden (täglich 180—360 mg Jod als Dijod-Thyrosin). Die sofortige günstige Wirkung des Jods ist in diesem lebensbedrohlichen Zustand wichtiger als eventuelle Gefahren für den späteren Verlauf der Krankheit.

Summary

Diagnosis: The importance and difficulties of making the correct diagnosis in the early stages of hyperthyroidism are stressed. Symptoms may be very misleading. Increased basal metabolic rate (B.M.R.) is, therefore, used as an objective index. However, often the increased muscle tonus, which may accompany hyperthyroidism, gives falsely high B.M.R. values. The author, therefore, prefers the “corrected B.M.R.” which is obtained after' pre-medication with sedatives or even under deep narcosis. The radioactive iodine test avoids these difficulties. Only minute doses of radioactive material are needed (50—100 micro C). Typical results are given for euthyroid and myxoedematous cases (Fig. 3). “Corrected B.M.R.” and the radioactive iodine test have given identical results in 93% of the author's cases, while ordinary B.M.R. agrees in only 71%. — A possible role of the hypophysis (i.e. overproduction of thyrotropic hormone) in the causation of hyperthyroidism is acknowledged, but so far at least the only practical therapeutic approach lies in a direct attack on the thyroid. Hypothalamic lesions only very rarely play a part in the pathogenesis of the disease. — Treatment: General measures, such as sedation, bed rest, diet and the prevention of emotional stress, are important adjuvants to any more specific methods of treatment of which there are four. (1) Subtotal thyroidectomy. This is still considered the most certain means of cure. It should be used in patients not beyond middle-age, without heart disease, or in those in whom other methods have failed or are not feasible. (2) Radioactive iodine. A cure rate of 90%, similar to that achieved by operation, is reported by many authors. But it presupposes, for good results, the presence of diffuse parenchymal involvement: nodular enlargements are less likely to store radioactive iodine evenly enough to be effective. Delayed carcinogenic action after therapeutic doses has not been shown. (3) Antithyroid drugs. Thiouracil and its derivatives are occasionally goitrogenic as a side effect. Favistan (methylmercapto-imidazole) and Thyreocordon (mercapto-benzimidazoledimethylol) avoid this side effect more often, are more effective in their antithyroid action, but have the disadvantage of causing agranulocytosis more frequently than the thiourea derivatives. (4) Iodine. It is used as goitre prophylactic, in pre-thyroid-ectomy medication (for 1—3 weeks) and in the rare instances of hyperthyroid crisis. The marked differences between patients, in clinical picture and response to treatment, are pointed out. Schematization of treatment, without regard to the individual case, must be avoided.

Resumen

Diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo

Inquietud, hiperexcitabilidad, agotamiento, temblor, aumento de la tendencia a sudar y alopecia así como una pérdida infundada de peso con buen apetito son, muchas veces, síntomas precoces de un hipertiroidismo. Cuando se trata de bociosos en zonas montañosas, al presentarse indicios de un hipertiroidismo están, muchas veces, sólo partes del tejido glandular alteradas, en sentido de un bocio basedowiaho. Un aumento del metabolismo basal es indicio seguro de un hipertiroidismo, en el supuesto de que haya sido investigado correctamente. Para ésto es indispensable, entre otras cosas, la eliminación de un reflejo aumentado del tono muscular, para lo que en la mayoría de los casos basta con una inyección de 0,2 luminal, dada en la víspera. Otro camino es la corrección de las cifras del metabolismo basal mediante una medición directa de la corriente de acción de la musculatura. Otra prueba valiosa para el examen de la función tiroidea es el control de la fijación del iodo con iodo radioactivo. Para ésto solo se necesitan 2 gammas de ioduro, con lo que no hay que temer ni lesiones por iodo ni por rayos X. En contra a la investigación del metb. basal, el metabolismo del tiroides se prueba directamente con iodo radioactivo. Mientras que los efectos coinciden con los resultados, en una determinación ordinaria del metb. basal, sólo en un 71%, se logra alcanzar una coincidencia de un 93% de los casos, tras la supresión de todas las perturbaciones que afectan al metb. basal (por ej. en la determinación en narcosis). En casos aislados se diferencian considerablemente, aún con técnicas corrientes, los resultados de la determinación del metb. basal de los del test por iodo. La vieja controversia acerca de si junto a la tiroxina existe otra hormona tiroidea con un efecto más sensible sobre el metb., se mantiene por ello en pie. Junto al problema del hipertiroidismo aparece el del distiroidismo, por ej. el aumento en la producción de triyodotironina, cuyos efectos en el metb. son 5 veces más activos que con la tiroxina. En una discrepancia entre el cuadro clínico y los resultados por las pruebas de iodo radioactivo, respectivamente la determinación del metb. basal, hay que pensar en un aumento en la producción de hormonas tireotropas de la hipófisis. En casos especiales también debe pensarse en influencias psíquicas y diencefálicas. En el tratamiento, aparte de aclarar la situación profesional y social, tienen una gran importancia, tanto ahora como antes, las curas de reposo y una alimentación rica en calorías y vitaminas. En muchos casos son necesarios los sedantes. Con iodo radioactivo se puede alcanzar más de un 90% de curaciones en el estruma parenquimatoso de Basedow (3—10 mC), no siendo, por consiguiente, los resultados menores que los de la extirpación quirúrgica. En los nodulos bociosos basedowificados, son las perspectivas sensiblemente peores. Lesiones tardías del iodo radioactivo no pueden ser excluidas hoy en día. Aquellos pacientes con menos de 25—30 años deben recibir solamente el iodo radioactivo cuando tengan suficiente con muy poca cantidad. Dosis de iodo en indicaciones terapéuticas o diagnósticas pueden bloquear por largo tiempo la absorción de iodo radioactivo por el tiroides. El peligro de una exoftalmía maligna parece ser menor en el tratamiento con iodo radioactivo que tras una estrumectomía. El tratamiento quirúrgico en jóvenes pacientes con corazón sano sigue siendo un método muy seguro. En el tratamiento con tireostáticos se sostiene largo tiempo el peligro de un incremento del bocio, pareciendo ser menor con los nuevos tireostáticos, Favistan o Tireocordón. Aún no está solucionado el problema de si pueden aparecer lesiones en la médula ósea así como en la piel y mucosas tras la utilización terapéutica de estos preparados; los resultados permanentes son en general desilusionadores, siendo muchas veces necesaria una medicación de años. Para la elección del tratamiento son frecuentemente decisivas las peculiaridades de cada uno de los casos. El iodo es el más antiguo remedio contra el bocio. En zonas pobres de iodo está indicado, aún hoy día, un suplemento de iodo en la dieta para la profilaxis del bocio. En el tratamiento de un hipertiroidismo juega, sin embargo, el iodo muchas veces un funesto papel, exceptuando el tratamiento previo a una operación, de duración 1—2 ó a lo sumo 3 semanas, el así llamado «Plummerung». El iodo sólo se debe dar en el coma basedowiano (80—360 mg de iodo diariamente, como diyodotirosina). Los efectos inmediatos y favorables del iodo son, en este estado peligroso para la vida, más importantes que los peligros eventuales que puedan aparecer posteriormente con el transcurso de la enfermedad.