Verfahrensweisen und Methoden zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln in Deutschland – ein Auftragsgutachten – Zuschrift Nr. 1

Zum Supplement Nr. 7 in der DMW 49 am 5.12.2008 – Zuschrift Nr. 1

Trudy Bekkering und Jos Kleijnen haben im Auftrag des deutschen Verbands forschender Arzneimittelhersteller (VFA) ein Gutachten zum Verfahren der Nutzenbewertung von Arzneimitteln in Deutschland erstellt. Bislang wurden solche Nutzenbewertungen alleine durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erarbeitet. Das Gutachten wurde jetzt im European Journal of Health Economics [3] in englischer Sprache und in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift auf deutsch [2] praktisch zeitgleich veröffentlicht.

Einer der beiden Autoren (Jos Kleijnen) war als externer Sachverständiger an mehreren Nutzenbewertungen des IQWiG aktiv beteiligt. Trotzdem sind in dem Gutachten die Prozesse des IQWiG aus unserer Sicht nicht angemessen beschrieben und seine Rahmenbedingungen nicht adäquat berücksichtigt. Im Folgenden möchten wir diese Aspekte erläutern.

Das IQWiG wurde 2004 gegründet. Seine aktuellen Methoden [8] sind eine stabile Grundlage für Entscheidungen im deutschen Gesundheitswesen und genügen voll den wissenschaftlichen und rechtlichen Anforderungen [4]. Weitere Anpassungen und Erweiterungen werden aber mit Sicherheit sinnvoll werden. Deshalb nehmen wir Anregungen gerne auf, soweit sie auf die deutsche Situation anwendbar sind. Hier liegt jedoch die entscheidende Schwäche des Gutachtens: Bekkering und Kleijnen erheben das NICE („National Institute for Health and Clinical Excellence”, Großbritannien) zum internationalen Standard und unterschätzen dabei die Bedeutung der strukturellen, gesetzlichen und kulturellen Vorgaben des deutschen Gesundheitssystems. HTA-Institutionen (HTA = health technology assessment ) mit wichtigen nationalen Aufgaben sind immer an unterschiedliche Kontexte angepasst [9] [13] . Es ist sozusagen internationaler Standard, dass sich die Verfahren der Nutzenbewertung von Land zu Land unterscheiden. Eisenberg hat das als „Globalize the evidence, localize the decision” umschrieben [6].

Für internationale Pharmaunternehmen beinhalten solche lokalen Unterschiede allerdings eine zusätzliche Unsicherheit und Erschwernis. Die Kritik von Bekkering und Kleijnen ist deshalb für uns nicht neu. Der VFA und seine Mitgliedsfirmen haben die Vorgehensweise des Instituts schon in der Vergangenheit wiederholt kritisiert und insbesondere das NICE als Vorbild präsentiert [14] [15]. Bereits im Dezember 2004 hatte ein Gutachter im Auftrag des VFA, die IQWiG-Methoden 1.0 insbesondere mit denen des NICE verglichen [11].

Das neuerliche Gutachten von Bekkering und Kleijnen behandelt im Wesentlichen folgende Themen: Scoping, Umgang mit externen Sachverständigen, Stellungnahmen und Reviews, internationale EbM-Standards (EbM = evidenzbasierte Medizin) und das Verhältnis von wissenschaftlicher Evaluation zu Interpretation und Entscheidung (in der NICE-Terminologie als „assessment” und „appraisal” bezeichnet).

Grundsätzlich stimmen wir Bekkering und Kleijnen zu: Transparenz ist essenziell, ein Scoping-Prozess ist notwendig, EbM-Standards sollten gelten und das Verhältnis von „Assessment” und „Appraisal” sollte klar definiert sein. Wir sehen aber gute Gründe, warum das IQWiG keine Kopie des NICE sein kann.

Scoping

Das Gutachten beschreibt ausführlich den Scoping-Prozess des NICE mit der Empfehlung, ihn in Deutschland zu übernehmen. In der Forderung, das IQWiG solle ein Scoping á la NICE einsetzen, liegt ein häufiger Verständnisfehler: Während beim NICE die Wahl der Bewertungsthemen, die methodische Festlegung des Assessments und das Appraisal unter dem Dach einer Institution stattfinden, ist in Deutschland zumeist der G-BA (= Gemeinsamer Bundesausschuss) als Auftraggeber für die Wahl des Bewertungsthemas verantwortlich und trifft später die Entscheidung (Appraisal), die dann unter anderem auf den Ergebnissen der Nutzenbewertung beruht. Der GBA beauftragt das IQWiG mit dem Assessment. Kennzeichnend ist aber, dass der Auftrag bereits wesentliche Vorgaben für die Fragestellung enthält, z. B. sind Patientengruppen und die zu prüfende Technologie definiert.

Das Institut ist dann jedoch unabhängig in der Frage, wie es einen Auftrag fachlich-methodisch bearbeitet. Diese enger begrenzte Rolle des IQWiG im Vergleich zu der des NICE ist ein Grund dafür, warum in Deutschland die präzise Formulierung der Fragestellung als schrittweiser Prozess stattfindet. So lädt das IQWiG in der Regel Patientenvertreter zu einem eigenen Treffen ein, um sie in die Findung der patientenrelevanten Endpunkte einzubinden.

Wir denken nicht, dass der Prozess weniger transparent ist als der des NICE. Das IQWiG stellt seinen Vorschlag zur methodischen Ausgestaltung (vorläufigen Berichtsplan) in einer öffentlichen Anhörung zur breiten Diskussion. In diese Diskussion sind alle Gruppen eingebunden, die auch Bekkering und Kleijnen fordern. Unser Prozess beinhaltet sowohl die Möglichkeit zur schriftlichen Stellungnahme als auch zur Teilnahme an mündlichen Erörterungen. Die dabei vorgebrachten Argumente werden dokumentiert und vom IQWiG schriftlich gewürdigt (siehe unten). Dieser Diskussions- und Würdigungsprozess wird nach Veröffentlichung des Vorberichts noch einmal wiederholt.

Aus dem Auftraggeber-Auftragnehmer-Verhältnis zwischen G-BA und IQWiG ergibt sich aber, dass sich der Präzisierungsprozess des IQWiG nicht auf Aspekte erstrecken kann, die durch den Auftrag vorgegeben sind.

Würdigung der Stellungnahmen

Bekkering und Kleijnen behaupten, dass das IQWiG Stellungnahmen nicht offen evaluiere und dass es daher unklar sei, ob sie zu Änderungen im Bericht geführt hätten oder nicht. Diese Wahrnehmung erstaunt uns, weil die Dokumentation und Würdigung der Stellungnahmen ein Standardelement jeder IQWiG-Nutzenbewertung ist; dazu werden eigene Dokumente erstellt und auf der Internetseite www.iqwig.de veröffentlicht. Diese Würdigungen schließen eine Beschreibung ein, welche Konsequenzen die in den Stellungnahmen vorgebrachten Argumente für das Projekt haben.

Es ist allerdings die Regel, dass wir viele und ausführliche Stellungnahmen erhalten, die in vielen vorgebrachten Argumenten identisch sind. In dieser Situation haben wir uns aus Effizienzgründen entschieden, identifizierte Argumente nur einmal zu würdigen und zu kommentieren. Wir nehmen den Hinweis, dass Bekkering und Kleijnen unsere Würdigungen nicht als solche wahrnehmen, jedoch als Anregung, die redaktionelle Darstellung zu überprüfen.

Umgang mit Reviewern und Reviews

Bekkering und Kleijnen fordern eine Veröffentlichung externer Reviews. Es muss betont werden, dass der zentrale Review der IQWiG-Nutzenbewertungen durch das öffentliche Stellungnahmeverfahren stattfindet, an dem jeder teilnehmen kann, nicht nur „Stakeholder” [8] . Alle Stellungnahmen werden dann veröffentlicht (siehe oben). Gesonderte „Reviews” beauftragt das IQWiG nur als Element der internen Qualitätssicherung. Im Übrigen räumen Bekkering und Kleijnen ein, dass auch das NICE externe Reviews nicht veröffentlicht.

Veröffentlichung der Namen der externen Sachverständigen

Das IQWiG ist gesetzlich verpflichtet, bei Nutzenbewertungen regelhaft mit externen Sachverständigen zusammenzuarbeiten. Es trifft zu, dass das IQWiG die Namen dieser externen Sachverständigen erst relativ spät im Laufe des Verfahrens veröffentlicht. Hintergrund ist, dass einige unserer externen Sachverständigen selbst um diesen Schutz bitten, weil sie fürchten, unter Druck gesetzt zu werden. Wir bedauern diese Situation, müssen sie aber vorerst akzeptieren. Wir müssen gewährleisten, dass Transparenz nicht denen schadet, die mit dem IQWiG kooperieren.

Literatur

• 1 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG). 26.03.2007.  Bundesgesetzblatt. 2007;  Teil 1 (11) 378-473
• 2 Bekkering G E, Kleijnen J. Verfahrensweisen und Methoden zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln in Deutschland.  Dtsch Med Wochenschr. 2008;  133 S225-S246
• 3 Bekkering G, Kleijnen J. Procedures and methods of benefit assessments for medicines in Germany.  The European Journal of Health Economics. 2008;  9 5-29
• 4 Bertelsmann H, Roters D, Bronner D. [Benefits and benefits assessment: the principles of evidence-based medicine and health technology assessment as a decisional basis for the federal joint committee].  Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2007;  101 455-462
• 5 Committee on Reviewing Evidence to Identify Highly Effective Clinical Services .Knowing what works in health care: A roadmap for the nation. Washington, DC; Institute of Medicine (IOM) 2008 (The National Academies Press; Band www.nap.edu/catalog/12 038.html
• 6 Eisenberg J M. Globalize the evidence, localize the decision: evidence-based medicine and international diversity.  Health Aff (Millwood ). 2002;  21 166-168
• 7 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen .Stammzelltransplantation bei den Indikationen Akute lymphatische Leukämie (ALL) und Akute myeloische Leukämie (AML) bei Erwachsenen. Abschlussbericht N05 – 03A. Köln; IQWIG 2007 www.iqwig.de/download/N05 - 03A_Abschlussbericht_Stammzelltransplantation_be_ALL_und_AML.pdf
• 8 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen .Allgemeine Methoden 3.0. Köln; IQWIG 2008 www.iqwig.de/download/IQWiG_Methoden_Version_3_0.pdf
• 9 Liberati A, Sheldon T A, Banta H D. EUR-ASSESS project subgroup report on methodology: methodological guidance for the conduct of health technology assessment.  Int J Technol Assess Health Care. 1997;  13 186-219
• 10 Norris S L, Atkins D. Challenges in Using Nonrandomized Studies in Systematic Reviews of Treatment Interventions.  Ann Intern Med. 2005;  142 (12_Part_2) 1112-1119
• 11 OHE Consulting .Note for the VFA – The Institute for Quality and Economic Efficiency in the Health Care Sector (IQWiG) [Online]. 2004 [Zugriff am 25.11.2008] www.vfa.de/download/SAVE/de/politik/artikelpo/nutzenbewertung.html/dritte/OHE-Stellungnahme-Entwurf-IQWiG-Methoden-Dez04.pdf
• 12 Royle P, Waugh N. Literature searching for clinical and cost-effectiveness studies used in health technology assessment reports carried out for the National Institute for Clinical Excellence appraisal system.  Health Technol Assess. 2003;  7 iii, ix-51
• 13 Schwarzer R, Siebert U. Methods, procedures, and contextual characteristics of HTA and health policy decision-making: Comparison of leading HTA agencies in Germany, UK, France and Sweden [Online]. 2008 [Zugriff am 18.11.2008] www.egms.de/en/meetings/gmds2008/08gmds043.shtml
• 14 VFA .Stellungnahme des VFA zum Entwurf der allgemeinen Methoden 3.0 des IQWiG vom 15.11.2007 [Online]. 2007 [Zugriff am 25.11.2008] www.vfa.de/download/SAVE/de/politik/artikelpo/nutzenbewertung.html/vfapapers/vfastellungnahme-iqwig-methoden-3p0.pdf
• 15 VFA .Positionspapier „Nutzenbewertung nach Methodenpapier 2.0 des IQWiG” [Online]. 2007 [Zugriff am 14.11.2008] www.vfa.de/download/SAVE/de/politik/positionen/pos-nutzenbewertung.html/pos-nutzenbewertung.pdf
• 16 Windeler J. Bedeutung randomisierter klinischer Studien mit relevanten Endpunkten für die Nutzenbewertung.  In: Gesundheitsforschungsrat des Bundesministeriums für Bildung und Forschung Diskussionsforum zur Nutzenbewertung im Gesundheitswesen: Begriffsdefinitionen und Einführung; Dokumentation des 1. gemeinsamen Workshops von GFR und IQWIG am 4. September 2007 in Berlin. Bonn; Gesundheitsforschungsrat 2007: 26-31.
• 17 Zentner A, Velasco-Garrido M, Busse R. Methods for the comparative evaluation of pharmaceuticals [Online]. 2005 [Zugriff am 14.11.2008] portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta122_bericht_de.pdf