Péritonéoscopie par voie transvaginale: A propos d'un cas

Introduction: La Chirurgie Endoscopique Transluminale par les voies naturelles (NOTES) est une nouvelle conception de chirurgie mini-invasive couplant les techniques de coelioscopie et d'endoscopie interventionnelle. Cette nouvelle technique ouvre la possibilité de réaliser des laparoscopies sans incision cutanée évitant ainsi les greffes néoplasiques des orifices de trocart et les cicatrices cutanées, surtout pour des patients ayant un mauvais pronostic. Nous rapportons ici notre première expérience de laparoscopie par voie transvaginale.

Matériels et Méthodes: Une patiente (58 ans) a été prise en charge dans notre institution pour masse pancréatique. Le bilan initial par TDM et EE mis en évidence une tumeur pancréatique avec adénopathie lombo-aortique et un contact étroit avec la veine porte. La biopsie guidée par EE confirma l'existence d'un adénocarcinome. Après placement d'une prothèse biliaire, une radiochimiothérapie néoadjuvante fut réalisée. La réévaluation post thérapeutique ne montra aucune progression locale ou métastatique. Il fut donc décider d'exclure une atteinte péritonéale avant pancréatectomie. Un abord transvaginal fut accepté par le patient après information.

Résultats: L'intervention fut réalisée par une équipe multidisciplinaire incluant gastroentérologues et chirurgiens. Après exposition en utilisant un spéculum et des pinces de Pozzi, la paroi postérieure du vagin fut ponctionnée à l'aide d'une aiguille de Palmer permettant la constitution du pneumopéritoine. Un fil guide standard fut introduit dans la cavité abdominale à travers l'aiguille de Palmer. Une dilatation pneumatique du trajet fut réalisée utilisant un ballon de 12mm inséré dans le canal opérateur d'un vidéogastroscope standard. Le gastroscope fut prudemment poussé dans la cavité péritonéale sur le fil guide. La visualisation de la paroi abdominale antérieure, de l'épiploon, du lobe gauche hépatique, des quadrants supérieurs et inférieurs gauches et du quadrant inférieur droit fut aussi aisée et de qualité comparable à l'abord transcutané. Toutefois, l'examen correcte du lobe hépatique droit et du quadrant supérieur droit fut jugée plus difficile par voie endoscopique. Aucun instrument supplémentaire ne fut utilisé pour faciliter l'exposition. Des biopsies furent réalisées sur des zones péritonéales suspectes ne retrouvant aucunes cellules tumorales. Néanmoins, une métastase hépatique sous capsulaire fut trouvée. Les suites post-opératoires furent simples, marquées par l'absence de douleurs abdominales et la patiente put quitter l'hôpital au 1^er jour post-opératoire.

Conclusion: La laparoscopie diagnostique par voie vaginale semble être une technique réalisable et sure. Cet abord procure l'avantage pour des patients cancéreux d'éviter les greffes néoplasiques cutanées sur les orifices de trocart et les atteintes du schéma corporel en évitant les cicatrices.