Objectif: Le but de ce travail était d'évaluer l'efficacité et la morbidité de l'ampullectomie
endoscopique pour déterminer sa place dans le traitement des ampullomes vatériens
bénins ou des ampullocarcinomes T1N0.
Patients et Méthodes:
Patients: Entre 10/04 et 09/08, 30 patients (18 hommes et 12 femmes) d'âge médian 63,5 (21–84
ans) ont bénéficié d'une ampullectomie endoscopique pour un ampullome prouvé histologiquement
(13 adénomes en dysplasie de bas grade (43%), 11 adénomes en dysplasie sévère (37%)
et 6 adénocarcinomes (20%)). Tous les patients ont bénéficié d'un staging préalable
par échoendoscopie linéaire classant la lésion T1N0, dans 5 cas après biopsie d'une
adénopathie satellite. La découverte de l'ampullome était fortuite dans 6 cas, lors
d'une surveillance de PAF dans 4 cas et symptomatique dans 20 cas (3 épigastralgies,
15 syndromes rétentionnels, 4 anémies dont 1méléna et 2 pancréatites aiguës). Méthodes: Un double cathétérisme biliaire et pancréatique initial était réalisé pour éliminer
un bourgeonnement endocanalaire susceptible de ne pas permettre une résection complète
et pour injecter dans le Wirsung du bleu de méthylène dilué pour faciliter le repérage
ultérieur de l'orifice pancréatique pour intubation. Coloration à l'indigo-carmin
puis résection monobloc par anse hexagonale sans injection sous-muqueuse préalable.
La pièce était orientée et fixée dans le formol puis mise en place d'un stent pancréatique
de protection plastique (5cm, 7ou 5 F). Mise en place systématique en fin de procédure
de bi-clips pour fermeture de la plaie même en l'absence d'hémorragie. Ablation du
stent pancréatique 1 mois après.
Résultats: La lésion était exophytique dans 26 cas (87%) et endocanalaire dans 4 cas (13%),
la taille médiane était de 15mm (8–35). L'exérèse était macroscopiquement complète
avec récupération de la pièce dans 100% des cas et monobloc dans 83,3% des cas (25/30).
Dans 5 cas les pièces étaient fragmentées, 3 fois en raison d'une sphinctérotomie
préalable. Une intubation pancréatique par stent plastique a été obtenue chez 25 patients
(83,3%). La résection a été curatrice avec une sous-muqueuse présente et non envahie
sur pièce et marges saines chez 27 patients (90%), dans 3 cas au prix d'une 2° résection
sur un résidu adénomateux d'une berge. Ce taux de succès est confirmé au terme d'un
suivi médian de 22,5 mois (1–48). Il existait une infiltration tumorale sous-muqueuse
ou une marge profonde translésionnelle chez 3 patients qui ont bénéficié d'une DPC
complémentaire avec une lésion pT2N0 sur la pièce opératoire. Le taux de morbiditéétait
de 13,3% avec 2 pancréatites aiguës bénignes, 1hémorragie sans recours chirurgical
et 1 rétropneumopéritoine traité médicalement, la mortalité de 0%.
Conclusion: L'ampullectomie endoscopique permet une résection curatrice des tumeurs de l'ampoule
de Vater T1N0 dans 90% des cas avec une faible morbidité gérable médicalement et apparaît
comme le traitement de première intention dans cette indication.
