Komplex regionales Schmerzsyndrom (CRPS) nach einer Hepatitis-A-Impfung

Zusammenfassung

Eine 18-jährige Patientin stellte sich mit Bewegungseinschränkung der linken Finger und der Armbeugung links vor. 7 Tage zuvor war die Patientin gegen Hepatitis A (Impfstoff Havrix^®) in den linken Oberarm geimpft worden. 2 Stunden nach der Impfung hatte ihre linke Hand begonnen anzuschwellen und zu schmerzen. Einen Tag später waren die Beweglichkeit der Finger und die Armbeugung links eingeschränkt. Klinisch-neurologisch zeigten sich bei Wechselinnervation keine manifesten Paresen. Der Reflexstatus war regelrecht. Bewegungen des linken Armes und der Finger schmerzten. Die linke Hand war überwärmt und geschwollen .

Es bestand eine mechanische Allodynie von li. Unterarm und Hand. Die Entzündungsparameter im Serum waren negativ. Der Liquor, die sympathische Hautantwort zu beiden Armen und Beinen wie auch die übrigen elektrophysiologischen Untersuchungen, waren regelrecht.

Die durchgeführte 3-Phasen-Szintigrafie beider Unterarme und Hände nach i. v. Injektion von 715 MBq ^99mTc-HDP zeigte in der Skelettphase eine im Vergleich zur rechten Seite kräftigere Nuklidbelegung des Unterarm- und Handskelettes links, vor allem über der Handwurzel.

Differenzialdiagnostisch wurde eine Armplexusneuritis diskutiert. Eine Armplexusneuritis wurde als Nebenwirkung von Havrix^® in der Fachinformation der Roten Liste sowie in der Vaccine Adverse Event Reporting Database beschrieben. Bei der Patientin fanden sich aber keine Paresen und keine Reflexdifferenz. Da die spontanen Schmerzen ganz im Vordergrund standen, gepaart mit Ödem, Überwärmung und Bewegungseinschränkung, wurde ein komplex regionales Schmerzsyndrom (CRPS, Sudeck-Syndrom) diagnostiziert.

Die Pathogenese des CRPS ist noch nicht vollständig verstanden. Posttraumatisch wird eine gesteigerte Immunreaktion im Gewebe mit neurogener Entzündung, eine Schädigung unmyelinisierter dünner Nervenfasern (small fibers), eine sympathikusvermittelte Erregung peripherer Nozizeptoren und eine Reorganisation sensorischer und motorischer Kortexareale diskutiert. Es werden 2 Typen unterschieden: CRPS Typ I und Typ II. Beide Typen unterscheiden sich nicht in der Klinik [1]. Während Typ I ohne offensichtliche Nervenläsion (nach Fraktur, Verstauchung, Operation oder wie im aktuellen Fall Bagatellverletzung) entsteht, entwickelt sich Typ II nach einer klinisch nachweisbaren Nervenschädigung (z. B. Carpaltunnelsyndrom). So kann nur beim Typ II elektroneurografisch oder myografisch eine periphere Nervenläsion nachgewiesen werden. Das CRPS geht nicht selten mit psychischer Comorbidität einher (Angst, Depression), sodass neben einer Schmerztherapie auch Psychotherapie empfohlen wird.

Literatur

• 1 Harden R N, Bruehl S. Diagnostic criteria: the statistical derivation of the four criterion factors. In: Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden RN, eds CRPS: Current Diagnosis and Therapy. Seattle; IASP Press 2005: 45-58
• 2 Zuurmond W WA, Langendijk P NJ, Bezemer P D. et al . Treatment of acute reflex sympathetic dystrophy with DMSO 50 % in a fatty cream.  Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1996;  40 364-367
• 3 Birklein F. Leitlinien der DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) 2008, Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS), Herausgegeben von der Kommission „Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie”, 4. überarbeitete Auflage. Stuttgart; Thieme 2008
• 4 Birklein F. Chapter 35 Complex regional pain syndrome. Handb.Clin.Neurol / edited by Vinken PJ and Bruyn GW. 2006 81: 529-546
• 5 Debeer P, De Munter P, Bruyninckx F. et al . Short Communication: Brachial plexus neuritis following HPV vaccination.  Vaccine. 2008;  26 4417-4419
• 6 ROTE LISTE^® Fachinformation, Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (einschließlich EU-Zulassungen und bestimmter Medizinprodukte). Frankfurt / Main; © 2009 Herausgeber und Verlag, Rote Liste® Service GmbH 2009
• 7 Oaklander A L, Fields H L. Is reflex Sympathetic Dystrophy / Complex Regional Pain Syndrome Type I a Small-Fiber Neuropathy?.  Ann Neurol. 2009;  65 629-639
• 8 Maihöfner C, Handwerker H O, Neundörfer B. et al . Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome.  Neurology. 2004;  63 693-701