Vermeintlich therapieresistente Sprue – was tun wenn die Diät nicht hilft?

Bei einer 72-jährigen Patientin wurde die Diagnose einer Sprue bei seit ca. 10 Jahren bestehenden rez. Diarrhoen im Juni 2008 auswärtig gestellt. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Patientin histologisch eine ausgeprägte Zottenatrophie, Typ 3B nach MARSH-Klassifikation. Die Transglutaminase IgA-AK waren hoch positiv. Die Patientin wurde diätisch eingestellt und hat sich glaubhaft an die Vorschriften gehalten. Trotzdem persistierten die Diarrhoen, es kam zu einer weiteren Gewichtsabnahme von 5kg in 6 Monaten.

Bei Aufnahme in unserer Klinik sahen wir eine Patientin in leicht reduziertem AZ bei gutem EZ (BMI 24,7). Im Labor lediglich eine minimale normochrome, normozytäre Anämie, LDH und GPT, AP leicht erhöht. Im Normbereich waren Transglutaminase IgA/IgG-AK, Gliadin IgA/IgG-AK, Endomyosin IgA, IgA. In den entnommen Biopsien aus Duodenum und Jejunum zeigte sich ein regelhaftes Zottenrelief, intraepitheliale Lymphozyten noch vermehrt mit 34/100. In den Ileumbiopsien fand sich noch ein leicht abgeflachtes Zottenrelief mit 24/100 intraepithelialen Lymphozyten. Makroskopisch fand sich im Colon kein pathologischer Befund, eine mikroskopische Colitis wurde histologisch ausgeschlossen. In der durchgeführten H2-Atemtest-Diagnostik zeigte sich ein pathologischer Fruktose-Atemtest (Anstieg nach 30min.), Laktose-Atemtest (Anstieg nach 45min.) bei normalem Glukose-Atemtest. Der H2-Laktulose-Atemtest zeigte einen Anstieg nach 60min.

Die Verdachtsdiagnose einer bakteriellen Fehlbesiedlung der proximalen GI-Traktes wurde schließlich nach Aspiration von endoskopisch gewonnenem Jejunalsekret mikrobiologisch bestätigt. Hierbei ließen sich massenhaft hämolysierende E. coli anzüchten ohne Nachweis von Anaerobiern. Nach Therapie mit Rifaximin 3×400mg über 10 Tage, unter Beibehaltung der Gluten-freien Ernährung, sistierten die Diarrhoen, erstmalig seit 10 Jahren nach Angaben der Patientin.

Schlussfolgerung: Bei vermeintlich therapierefraktäre Sprue sollte auch an eine andere Genese als Ursache der Diarrhoen gedacht werden. In diesem Fall konnte eine bakt. Fehlbesiedlung im prox. GI-Trakt als Ursache entdeckt und mit Rifaximin erfolgreich behandelt werden. Die H2-Atemtest-Diagnostik muss differenziert betrachtet werden, einzelne Tests sind nicht zwingend richtungweisend.