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Notfallmedizin up2date 2010; 5(2): 169-183
DOI: 10.1055/s-0030-1249847
Spezielle Notfallmedizin

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Versorgung der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung

Carla S. Jung, Philipp Gölitz, Arnd Dörfler, Andreas W. Unterberg
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Publication Date:
12 May 2010 (online)

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Kernaussagen

Die Subarachnoidalblutung (SAB) wird meistens durch eine Aneurysmaruptur verursacht. Die häufigsten Lokalisationen zerebraler Aneurysmen liegt im vorderen Kreislaufabschnitt des Circulus Willisii.

Die spontane aneurysmatische SAB tritt am häufigsten im mittleren Lebensalter (40.–60. Lebensjahr) aus völliger Gesundheit heraus auf. Leitsymptom ist der akut eintretende Vernichtungskopfschmerz sowie oft eine deutliche Nackensteifigkeit (Meningismus). Zur Beschreibung des klinischen Schweregrads der SAB und zur Einschätzung der Prognose werden die Klassifikation nach Hunt & Hess sowie der WFNS‐Score (World Federation of Neurological Surgeons) verwendet.

Bei Verdacht auf eine SAB ist immer eine umgehende Klinikeinweisung und Abklärung indiziert. Die SAB lässt sich gut im CT nachweisen, mit der typischen Blutungsverteilung im Subarachnoidalraum und insbesondere in den basalen Zisternen. Zum weiteren Nachweis der Blutungsquelle und Planung der weiteren Therapie sollte eine CT‐Angiografie oder konventionelle Angiografie erfolgen.

Zu den häufigsten Komplikationen zählen neben der Rezidivblutung die akute und chronische Liquorzirkulationsstörung (Hydrozephalus) sowie der zerebrale Vasospasmus bzw. das verzögertes ischämisches neurologisches Defizit (DIND). Eine Triple-H‐Therapie sollte erst bei nachgewiesenem Vasospasmus erfolgen. Eine prophylaktische Hämodilution und Hypertonie sollte unterlassen werden.

Die Therapie der SAB hat zum Ziel:

  • die Ausschaltung der Blutungsquelle und somit der Rezidivblutung,

  • die Versorgung möglicher sekundärer Komplikationen wie Hydrozephalus, Vasospasmus, DIND.

Als Therapieoptionen steht neben der neurochirurgischen operativen Aneurysma-Ausschaltung (Clipping) die neuroradiologische endovaskulär-interventionelle Versorgung (Coiling) zur Verfügung. Patienten mit einem guten bis mittleren SAB‐Grad (WFNS1–4, Hunt & Hess I–IV) sollten in den ersten Tagen nach SAB (< 72 Stunden nach SAB) versorgt werden.

Die Versorgung ist abhängig von der anatomischen Lokalisation, Form und Konfiguration des Aneurysmas sowie der Verfügbarkeit der entsprechenden Methoden (chirurgisch/interventionell) und sollte immer interdisziplinär diskutiert und besprochen werden. Faktoren zur Entscheidungsfindung für ein operatives oder interventionelles Therapieverfahren sind: Alter, Komorbidität, Vorhandensein eines intrazerebralen Hämatoms, klinischer Grad der Blutung, Aneurysmalage, ‐konfiguration, ‐größe, Kollateralisierung, fachliche Kompetenz und Verfügbarkeit, Entscheidung des aufgeklärten Patienten und interdisziplinärer Konsens.

Literatur

  • 1 Cushing H. Contributions to the clinical study of cerebral aneurysms.  Guys Hosp Rep. 1923;  73 159-163
    Google Scholar
  • 2 Symonds C P. Contributions to the clinical study of intracranial aneurysms.  Guys Hosp Rep. 1923;  73 139-158
    Google Scholar
  • 3 Hop J W, Rinkel G J, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review.  Stroke. 1997;  28 660-664
    CrossrefGoogle Scholar
  • 4 Kassell N F, Drake C G. Timing of aneurysm surgery.  Neurosurgery. 1982;  10 514-519
    CrossrefGoogle Scholar
  • 5 Sudlow C L, Warlow C P. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration.  Stroke. 1997;  28 491-499
    CrossrefGoogle Scholar
  • 6 McCormick W F, Acosta-Rua G J. The size of intracranial saccular aneurysms. An autopsy study.  J Neurosurg. 1970;  33 422-427
    Google Scholar
  • 7 Rinkel G J, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review.  Stroke. 1998;  29 251-256
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 8 Bonita R. Cigarette smoking, hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a population-based case-control study.  Stroke. 1986;  17 831-835
    CrossrefGoogle Scholar
  • 9 Levey A S, Pauker S G, Kassirer J P. Occult intracranial aneurysms in polycystic kidney disease. When is cerebral arteriography indicated?.  N Engl J Med. 1983;  308 986-994
    CrossrefGoogle Scholar
  • 10 Schievink W I, Torres V E, Piepgras D G, Wiebers D O. Saccular intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease.  J Am Soc Nephrol. 1992;  3 88-95
    Google Scholar
  • 11 Chan J W, Hoyt W F, Ellis W G, Gress D. Pathogenesis of acute monocular blindness from leaking anterior communicating artery aneurysms: report of six cases.  Neurology. 1997;  48 680-683
    Google Scholar
  • 12 Hyland H H, Barnett H J. The pathogenesis of cranial nerve palsies associated with intracranial aneurysms.  Proc R Soc Med. 1954;  47 141-146
    Google Scholar
  • 13 Vincent F M, Zimmerman J E. Superior cerebellar artery aneurysm presenting as an oculomotor nerve palsy in a child.  Neurosurgery. 1980;  6 661-664
    CrossrefGoogle Scholar
  • 14 Schultz P N, Sobol W M, Weingeist T A. Long-term visual outcome in Terson syndrome.  Ophthalmology. 1991;  98 1814-1819
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Hunt W E, Hess R M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms.  J Neurosurg. 1968;  28 14-20
    CrossrefGoogle Scholar
  • 16 Teasdale G M, Drake C G, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B et al. A universal subarachnoid hemorrhage scale: report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;  51 1457
    Google Scholar
  • 17 Fisher C M, Kistler J P, Davis J M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning.  Neurosurgery. 1980;  6 1-9
    CrossrefGoogle Scholar
  • 18 Noguchi K, Ogawa T, Inugami A, Toyoshima H, Sugawara S, Hatazawa J et al. Acute subarachnoid hemorrhage: MR imaging with fluid-attenuated inversion recovery pulse sequences.  Radiology. 1995;  196 773-777
    Google Scholar
  • 19 Noguchi K, Ogawa T, Seto H, Inugami A, Hadeishi H, Fujita H et al. Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging.  Radiology. 1997;  203 257-262
    Google Scholar
  • 20 van der Wee N, Rinkel G J, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan?.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;  58 357-359
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 21 Vermeulen M, van Gijn J. The diagnosis of subarachnoid haemorrhage.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;  53 365-372
    CrossrefGoogle Scholar
  • 22 Fifi J T, Meyers P M, Lavine S D, Cox V, Silverberg L, Mangla S et al. Complications of modern diagnostic cerebral angiography in an academic medical center.  J Vasc Interv Radiol. 2009;  20 442-447
    CrossrefGoogle Scholar
  • 23 Dammert S, Krings T, Moller-Hartmann W, Ueffing E, Hans F J, Willmes K et al. Detection of intracranial aneurysms with multislice CT: comparison with conventional angiography.  Neuroradiology. 2004;  46 427-434
    Google Scholar
  • 24 White P M, Teasdale E M, Wardlaw J M, Easton V. Intracranial aneurysms: CT angiography and MR angiography for detection prospective blinded comparison in a large patient cohort.  Radiology. 2001;  219 739-749
    CrossrefGoogle Scholar
  • 25 Hijdra A, Vermeulen M, van Gijn J, van Crevel H. Rerupture of intracranial aneurysms: a clinicoanatomic study.  J Neurosurg. 1987;  67 29-33
    CrossrefGoogle Scholar
  • 26 Winn H R, Richardson A E, Jane J A. The long-term prognosis in untreated cerebral aneurysms: I. The incidence of late hemorrhage in cerebral aneurysm: a 10-year evaluation of 364 patients.  Ann Neurol. 1977;  1 358-370
    CrossrefGoogle Scholar
  • 27 van Gijn J, Hijdra A, Wijdicks E F, Vermeulen M, van Crevel H. Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.  J Neurosurg. 1985;  63 355-362
    CrossrefGoogle Scholar
  • 28 Weir B, Grace M, Hansen J, Rothberg C. Time course of vasospasm in man.  J Neurosurg. 1978;  48 173-178
    CrossrefGoogle Scholar
  • 29 Mayberg M R. Cerebral vasospasm.  Neurosurg Clin N Am. 1998;  9 615-627
    Google Scholar
  • 30 Rinkel G J, Feigin V L, Algra A, Vermeulen M, van Gijn J. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage.  Cochrane Database Syst Rev. 2002;  CD000277
    Google Scholar
  • 31 Raabe A, Beck J, Berkefeld J, Deinsberger W, Meixensberger J, Schmiedek P et al. Recommendations for the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.  Zentralbl Neurochir. 2005;  66 79-91
    Article in Thieme ConnectGoogle Scholar
  • 32 Vergouwen M D, de Haan R J, Vermeulen M, Roos Y B. Effect of statin treatment on vasospasm, delayed cerebral ischemia, and functional outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A systematic review and meta-analysis update.  Stroke. 2010;  41 47-52
    CrossrefGoogle Scholar
  • 33 Hoh B L, Ogilvy C S. Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine.  Neurosurg Clin N Am. 2005;  16 501-516 vi
    CrossrefGoogle Scholar
  • 34 Biondi A, Ricciardi G K, Puybasset L, Abdennour L, Longo M, Chiras J et al. Intra-arterial nimodipine for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: preliminary results.  AJNR Am J Neuroradiol. 2004;  25 1067-1076
    Google Scholar
  • 35 Rabinstein A A, Friedman J A, Nichols D A, Pichelmann M A, McClelland R L, Manno E M et al. Predictors of outcome after endovascular treatment of cerebral vasospasm.  AJNR Am J Neuroradiol. 2004;  25 1778-1782
    Google Scholar
  • 36 de Gans K, Nieuwkamp D J, Rinkel G J, Algra A. Timing of aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage: a systematic review of the literature.  Neurosurgery. 2002;  50 336-340 discussion 340-342
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 37 Kassell N F, Torner J C. The International Cooperative study on timing of aneurysm surgery.  Acta Neurochir (Wien). 1982;  63 119-123
    CrossrefGoogle Scholar
  • 38 Raabe A, Beck J, Seifert V. Technique and image quality of intraoperative indocyanine green angiography during aneurysm surgery using surgical microscope integrated near-infrared video technology.  Zentralbl Neurochir. 2005;  66 1-6
    Article in Thieme ConnectGoogle Scholar
  • 39 Guglielmi G, Vinuela F, Duckwiler G, Dion J, Lylyk P, Berenstein A et al. Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electrothrombosis using electrically detachable coils.  J Neurosurg. 1992;  77 515-524
    CrossrefGoogle Scholar
  • 40 Wanke I, Doerfler A, Goericke S, Gizewski E R, Sandalcioglu E, Moemken S et al. Treatment of wide-necked intracranial aneurysms with a self-expanding stent: mid-term results.  Zentralbl Neurochir. 2005;  66 163-169
    Article in Thieme ConnectGoogle Scholar
  • 41 Shapiro M, Babb J, Becske T, Nelson P K. Safety and efficacy of adjunctive balloon remodeling during endovascular treatment of intracranial aneurysms: a literature review.  AJNR Am J Neuroradiol. 2008;  29 1777-1781
    CrossrefGoogle Scholar
  • 42 Doerfler A, Wanke I, Egelhof T, Stolke D, Forsting M. Double-stent method: therapeutic alternative for small wide-necked aneurysms. Technical note.  J Neurosurg. 2004;  100 150-154
    CrossrefGoogle Scholar
  • 43 Park S I, Kim B M, Kim D I, Shin Y S, Suh S H, Chung E C et al. Clinical and angiographic follow-up of stent-only therapy for acute intracranial vertebrobasilar dissecting aneurysms.  AJNR Am J Neuroradiol. 2009;  30 1351-1356
    CrossrefGoogle Scholar
  • 44 Sadasivan C, Cesar L, Seong J, Rakian A, Hao Q, Tio F O et al. An original flow diversion device for the treatment of intracranial aneurysms: evaluation in the rabbit elastase-induced model.  Stroke. 2009;  40 952-958
    CrossrefGoogle Scholar
  • 45 Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial.  Lancet. 2002;  360 1267-1274
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 46 Molyneux A J, Kerr R S, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up.  Lancet Neurol. 2009;  8 427-433
    CrossrefGoogle Scholar
  • 47 Choudhari K A, Ramachandran M S, McCarron M O, Kaliaperumal C. Aneurysms unsuitable for endovascular intervention: surgical outcome and management challenges over a 5-year period following International Subarachnoid Haemorrhage Trial (ISAT).  Clin Neurol Neurosurg. 2007;  109 868-875
    CrossrefGoogle Scholar
  • 48 O'Kelly C J, Kulkarni A V, Austin P C, Wallace M C, Urbach D. The impact of therapeutic modality on outcomes following repair of ruptured intracranial aneurysms: an administrative data analysis.  J Neurosurg. 2009;  , Oct 23 [Epub ahead of print]
    Google Scholar
  • 49 Elijovich L, Higashida R T, Lawton M T, Duckwiler G, Giannotta S, Johnston S C. Predictors and outcomes of intraprocedural rupture in patients treated for ruptured intracranial aneurysms: the CARAT study.  Stroke. 2008;  39 1501-1506
    CrossrefGoogle Scholar
  • 50 The CARAT Investigators . Rates of delayed rebleeding from intracranial aneurysms are low after surgical and endovascular treatment.  Stroke. 2006;  37 1437-1442
    CrossrefGoogle Scholar
  • 51 Campi A, Ramzi N, Molyneux A J, Summers P E, Kerr R S, Sneade M et al. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT).  Stroke. 2007;  38 1538-1544
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 52 Johnston S C, Dowd C F, Higashida R T, Lawton M T, Duckwiler G R, Gress D R. Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) study.  Stroke. 2008;  39 120-125
    CrossrefGoogle Scholar
  • 53 Kidwell C S, Wintermark M. Imaging of intracranial haemorrhage.  Lancet Neurol. 2008;  7 256-267
    CrossrefGoogle Scholar

Dr. Carla S. Jung

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