Uveitis anterior als Erstmanifestation eines Morbus Crohn

Sicht des Gastroenterologen

Definition

Extraintestinale Manifestationen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sind auf der einen Seite entzündliche Veränderungen von Organen außerhalb des Gastrointestinaltrakts. Am häufigsten sind Gelenke, Haut sowie Augen betroffen, seltener Leber, Gallenwege, Lunge, Herz oder das Gefäßsystem [1]. Manche Autoren sehen aufgrund der Häufigkeit extraintestinaler Manifestationen die CED auch als entzündliche Systemerkrankungen an. Auf der anderer Seite gibt es nicht entzündliche extraintestinale Manifestationen, die als Folge von Malabsorption oder chronischer Entzündung in anderen Organen auftreten können. Diese umfassen in erster Linie Osteoporose, Nephrolithiasis, Cholelithiasis und Amyloidose [2].

Diagnose

Anamnese und GI-Befunde. Die Diagnose einer CED wird aus der Zusammenschau mehrerer Befunde gestellt. Von besonderer Bedeutung sind die Anamnese von chronisch rezidivierenden Durchfällen und/oder Abdominalschmerzen sowie der Nachweis einer typischen Entzündung in Endoskopie und Histologie. Laborchemisch sind Anämie, gering- bis mittelgradig erhöhte Entzündungsparameter (BSG, CRP) sowie Thrombozytose häufig zu beobachten. Die Differenzialdiagnose, insbesondere zu infektiösen Magen-Darm-Entzündungen, kann zu Beginn der Erkrankung manchmal schwierig sein, bei diesen Fällen ist der klinische Verlauf, speziell die Dauer der Anamnese, für die Diagnosestellung von entscheidender Bedeutung. Zur Abgrenzung von Symptomen eines Reizdarmsyndroms kann eine Bestimmung von Calprotectin im Stuhl hilfreich sein, dieses ist bei entzündlichen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt erhöht [3].

Extraintestinale Manifestationen. Sie können den Symptomen im Gastrointestinaltrakt bei CED in manchen Fällen Monate, gelegentlich aber auch Jahre vorausgehen. Bei typischen extraintestinalen Manifestationen sollte daher an die Möglichkeit einer zugrunde liegenden CED gedacht und nach entsprechenden Symptomen gefragt werden.

Extraintestinale Manifestationen

Gelenkbeteiligung. Am häufigsten finden sich extraintestinale Manifestationen an Sehnen und Gelenken. Die enteropathieassoziierte Spondylarthropathie ist gekennzeichnet durch einen entzündlichen Rückenschmerz und nicht symmetrische Schwellung bzw. Schmerzen von peripheren Gelenken. Gelenkbeteiligung bei CED wird bei 25 – 35 % der Patienten beobachtet [2], eine Wirbelsäulenbeteiligung bei 3 – 10 %. Asymptomatische Veränderungen, z. B. an den Sakroiliakalgelenken, sind jedoch wesentlich häufiger.

Hautbeteiligung. Im Bereich der Haut sind das Pyoderma gangraenosum sowie das Erythema nodosum die häufigsten extraintestinalen Manifestationen. Es handelt sich um reaktive entzündliche Hautveränderungen, die auch bei anderen Erkrankungen, wie z. B. Entzündungen und/oder Infektionen, aber auch isoliert auftreten können. Das Erythema nodosum ist eine Entzündung des subkutanen Fettgewebes (Pannikulitis) und ist gekennzeichnet durch rötliche bis violette schmerzhafte Knoten; diese sind typischerweise an den Streckseiten der Extremitäten lokalisiert [4]. Das Pyoderma gangraenosum ist initial eine papulopustulöse Läsion, anschließend entwickelt sich eine ulzeröse Hautnekrose. Während das Erythema nodosum meist klinisch richtig diagnostiziert wird, kann es beim Pyoderma gangraenosum mitunter Schwierigkeiten bei der klinischen Unterscheidung von anderen ulzerösen Hautläsionen geben [5].

Primär sklerosierende Cholangitis. Eine chronische und schwerwiegende extraintestinale Manifestation mit Befall des hepatobiliären Systems ist die primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Diese ist durch erhöhte Cholestaseparameter und das Vorliegen von Strikturen und Dilatationen im Gallenwegssystem, nachweisbar durch ERCP/MRCP, gekennzeichnet [2]. Die Prävalenz der PSC beträgt ca. 2 – 7 % bei Patienten mit Colitis ulcerosa, sie kann auch – wenn auch seltener – bei Morbus Crohn auftreten. Die Erkrankung verläuft progressiv und führt zur Leberzirrhose. Komplizierend kann es nach 10 Jahren in ca. 10 %, nach 20 Jahren in ca. 30 % der Fälle zu einem cholangiozellulären Karzinom kommen. Dabei haben Patienten mit PSC und CED ein deutlich höheres Karzinomrisiko als Patienten mit PSC ohne CED [6]. Auch besteht bei CED-Patienten mit PSC ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms [7] [8].

Therapie

Die Behandlung der entzündlichen extraintestinalen Manifestationen beruht wie die Behandlung der Grunderkrankung auf einer systemischen immunsuppressiven/immunmodulatorischen Therapie [9].

Hautmanifestationen zeigen in der Regel ein gutes Ansprechen auf Steroide, Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Cyclosporin A und Anti-TNF-Blocker [1] [10]. Die entzündlichen Gelenkerkrankungen, vor allem die mit axialer Beteiligung, werden zumeist mit Anti-TNF-Blockern erfolgreich behandelt [1] [9]. Für die PSC gibt es derzeit keine medikamentöse Therapie, die den Erkrankungsverlauf günstig beeinflusst [7]. Eine Lebertransplantation ist die einzige definitive Therapie und bei vielen Patienten notwendig.

Literatur

• 1 Julierat P, Mottet C, Pittel V et al. Extraintestinal manifestation of Crohn's disease.  Digestion. 2007;  76 141-148
• 2 Kethu S R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel diseases.  J Clin Gastroenterol. 2006;  40 467-475
• 3 Schoepfer A M, Trummler M, Seeholzer P et al. Discriminating IBD from IBS: comparison of the test performance of fecal markers, blood leukocytes, CRP, and IBD antibodies.  Inflamm Bowel Dis. 2008;  14 32-39
• 4 Ardizzone S, Puttini P S, Cassinotti A et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease.  Dig Liver Dis. 2008;  40 (Suppl. 2) S253-S259
• 5 Bennett M L, Jackson J M, Jorizzo J L et al. Pyoderma gangrenosum. A comparison of typical and atypical forms with an emphasis on time to remission. Case review of 86 patients from 2 institutions.  Medicine. 2000;  79 37-46
• 6 Claessen M M, Vleggaar F P, Tytgat K M et al. High lifetime risk of cancer in primary sclerosing cholangitis.  J Hepatol. 2009;  50 158-164
• 7 Fickert P, Moustafa T, Trauner M. Primary sclerosing cholangitis – the arteriosclerosis of the bile duct?.  Lipids Health Dis. 2007;  6 3
• 8 Thackeray E W, Charatcharoenwitthaya P, Elfaki D et al. Colon neoplasms develop early in the course of inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;  9 2-56
• 9 Hoffmann J C, Preiss J C, Autschbach F et al. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“.  Z Gastroenterol. 2008;  46 1094-1146
• 10 Miller J, Yentzer B A, Clark A et al. Pyoderma gangrenosum: a review and update on new therapies.  J Am Acad Dermatol. 2010;  62 646-654