Ungewöhnliche klinische Präsentation einer autoimmunen Pankreatitis Typ 1

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 51-jähriger Patient stellte sich mit progredienten Oberbauchschmerzen, einer Verschlechterung des Allgemeinzustands sowie einem geringgradigen Gewichtsverlust in drei Monaten vor. Laborchemisch zeigte sich eine leicht erhöhte Alaninaminotransferase (ALT) und Aspartataminotransferase (AST) sowie eine deutlich erhöhte Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) und alkalische Phosphatase (AP). 10 Jahre zuvor war aufgrund eines entzündlichen Pankreaskopftumors eine Pankreaskopfresektion erfolgt. Seither kam es wiederholt zu Stenosierungen der biliodigestiven Anastomose und Cholangitis-Schüben.

Untersuchungen: Sonographisch fiel eine deutliche, echoarme Umscheidung der Vena portae und ihrer Seitenäste auf. Die Magnetresonanztomographie zeigte ein periportales Ödem der Leber mit irregulären Gallenwegen. Histologisch wurde zunächst der Verdacht auf ein malignes T-Zelllymphom geäußert. Nachuntersuchungen ergaben jedoch den definitiven Befund einer chronisch lymphoplasmazellulären, mit dem Immunglobulin IgG4 assoziierten, sklerosierenden Entzündung der Gallenwege.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Bei dem Patienten wurde die Diagnose einer sklerosierenden Cholangitis als Ausdruck einer IgG4-assoziierten Systemerkrankung (ISE) gestellt. Die histologische Aufarbeitung des vor mehr als 10 Jahren operativ entfernten Pankreaskopfes zeigte ausgeprägte lymphoplasmazelluläre Infiltrate im Sinne einer pankreatischen Manifestation der ISE, die heute als autoimmune Pankreatitis Typ 1 bezeichnet wird. Bei initialem Verdacht auf ein infiltrativ wachsendes peripheres T-Zell-Lymphom der Leber wurde zunächst eine Vorphase-Therapie mit Vincristin und Prednisolon und ein Zyklus CHOEP (Cyclophosphamid, Doxorobicin, Etoposid, Prednisolon) appliziert. Darunter klangen die klinischen Beschwerden komplett ab. Nach der endgültigen Diagnosestellung wurde diese Therapie umgehend abgebrochen. Bei konstanter Beschwerdefreiheit sowie Rückgang der erhöhten Laborparameter und der initial beschriebenen echoarmen periportalen Umscheidung wurde angesichts der rezidivierenden bakteriellen Cholangitiden lediglich eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure begonnen. Darunter war der Patient weiterhin beschwerdefrei, die erhöhten Laborwerte normalisierten sich.

Folgerung: Eine autoimmune Pankreatitis Typ 1 als Bestandteil einer IgG4-assoziierten Systemerkrankung wird nach wie vor oft nicht erkannt. Aufgrund des meist sehr guten Therapieansprechens dieser Erkrankung auf Kortikosteroide sollte diese Entität bei unklaren entzündlichen Veränderungen und Strikturen von Pankreas und Gallenwegen, ggf. auch retrospektiv in Resektaten, differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden.

Abstract

History and admission findings: A-51-year-old man presented with increasingly severe upper abdominal pain, in reduced ge-neral state and mild weight loss. Ten years before the patient had undergone a Kausch-Whipple procedure (pancrea-ticoduodenectomy) for an inflammatory mass in the pancreas, at that time histologically identified as an inflammatory tumour with chronic pancreatitis. Since then he has had repeated episodes of stenosis of the biliary-digestive anastomosis, associated with acute cholangitis. Laboratory findings on admission revealed liver function tests that were moderately (AST, ALT) or markedly elevated (GGT and AP).

Investigations: Abdominal ultrasound revealed cuffing of the portal vein and its side-branches with low echogenicity. Magnetic resonance imaging showed periportal edema with irregular bile ducts. Initially the histological examination strongly suggested a peripheral malignant T-cell lymphoma. However, subsequent examination revealed a chronic IgG4-associated, lymphoplasmatic sclerosing inflammation of the biliary tract.

Treatment and course: Histological re-examination of the 10-year-old pancreatic resection specimens also showed severe lymphoplasmatic infiltrates suggesting a pancreatic manifestation of an IgG4-associated systemic disease (ISD), known nowadays as an type 1 autoimmune pancreatitis (AIP). Based on the initial diagnosis of an invasive periphere malignant T-cell lymphoma of the liver a pre-phase treatment with vincristine, prednisolone followed by one cycle of CHOEP were administered. This resulted in complete remission of the patient’s symptoms. Once the true diagnosis had been revised this treatment was immediately stopped. Since the patient remained symptomfree, the initially elevated laboratory parameters returned to normal and a remission of low echogenicity cuffing of the portal vein was observed and no further steroid treatment was administered. Ursodesocycholic acid was then given as the only drug, to prevent any further episodes of cholangitis.

Conclusions: Autoimmune pancreatitis continues to be frequently unrecognized in clinical practice. But because it responds well to corticosteroids, this clinical entity should be considered in the differential diagnosis of unclear inflammatory changes and strictures of the pancreatic and biliary tracts or even, if necessary, looked for retrospectively in resected pancreas specimens.

Schlüsselwörter

autoimmune Pankreatitis - autoimmune Cholangitis - IgG4

Keywords

autoimmune pancreatitis - autoimmune cholangitis - IgG4

Literatur

• 1 Aoki S, Nakazawa T, Ohara H. et al . Immunohistochemical study of autoimmune pancreatitis using anti-IgG4 antibody and patients‘ sera.  Histopathology. 2005;  47 147-158
• 2 Chari S T, Smyrk T C, Levy M J. et al . Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;  4 1010-1016
• 3 Chari S T, Takahashi N, Levy M J. et al . A diagnostic strategy to distinguish autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;  7 1097-1103
• 4 Deshpande V, Chicano S, Finkelberg D. et al . Autoimmune pancreatitis: a systemic immune complex mediated disease.  Am J Surg Pathol. 2006;  30 1537-1545
• 5 Ghazale A, Chari S T, Zhang L. et al . Immunoglobulin G4-associated cholangitis: clinical profile and response to therapy.  Gastroenterology. 2008;  134 706-715
• 6 Kamisawa T. IgG4-positive plasma cells specifically infiltrate various organs in autoimmune pancreatitis.  Pancreas. 2004;  2 167-168
• 7 Kamisawa T, Nakajima H, Egawa N, Funata N, Tsuruta K, Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease incorporating sclerosing pancreatitis, cholangitis, sialadenitis and retroperitoneal fibrosis with lymphadenopathy.  Pancreatology. 2006;  6 132-137
• 8 Kim K P, Kim M H, Song M H. et al . Autoimmune chronic pancreatitis.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 1605-1616
• 9 Kountouras J, Zavos C, Gavalas E, Tzilves D. Challenge in the pathogenesis of autoimmune pancreatitis: potential role of helicobacter pylori infection via molecular mimicry.  Gastroenterology. 2007;  133 368-369
• 10 Montefusco P P, Geiss A C, Bronzo R L, Randall S, Kahn E, McKinley M J. Sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis, and Sjögren’s syndrome: a syndrome complex.  Am J Surg. 1984;  147 822-826
• 11 Neesse A, Huth J, Heumann T, Michl P. et al . Echo-rich and echo-poor periportal cuffing: pole position for inflammatory bowel diseases.  Ultraschall Med. 2008;  29 633-638
• 12 Pannala R, Chari S T. Corticosteroid treatment for autoimmune pancreatitis.  Gut. 2009;  58 1438-1439
• 13 Park D H, Kim M H, Chari S T. Recent advances in autoimmune pancreatitis.  Gut. 2009;  58 1680-1689
• 14 Pickartz T, Mayerle J, Lerch M M. Autoimmune pancreatitis.  Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;  6 314-323
• 15 Uchida K, Okazaki K, Nishi T. et al . Experimental immune-mediated pancreatitis in neonatally thymectomized mice immunized with carbonic anhydrase II and lactoferrin.  Lab Invest. 2002;  82 411-424