Chronische Schmerzen nach Operationen – Prävention und Therapie

Zusammenfassung

Obwohl schon viel über die Epidemiologie und die Pathophysiologie chronischer postoperativer Schmerzen bekannt ist, gibt es bisher wenig neue Erkenntnisse über erfolgreiche Maßnahmen zu ihrer Prävention. Es liegen nur wenige randomisiert kontrollierte Studien zur medikamentösen bzw. interventionellen Prävention vor – mit großer Variabilität bezüglich Studiendesign und Ergebnis, die bisher keine evidenzbasierten Empfehlungen zulassen. Einzelne Hinweise für (möglicherweise prozedurenspezifische) Erfolge bei einer 30-tägigen präventiven Gabe von Pregabalin (chronische Schmerzen nach Knie-TEP) oder perioperativen Gabe von Ketamin i.v. (offene Kolonchirurgie) liegen vor. Es fehlen aber weitere Studien, die diese Ergebnisse bestätigen bzw. die die Dosis und Dauer einer erfolgreichen Therapie spezifizieren. Negative Studien relativieren zum Teil auch die positiven Ergebnisse. Nur perioperative Regionalanalgesieverfahren scheinen bisher unumstritten zu sein, obwohl deren Benefit limitiert und der optimale Beginn und die ideale Dauer ihres Einsatzes bisher völlig unklar sind. Weitere präventive Effekte kann möglicherweise die Reduktion von Risikofaktoren, die eine Schmerzchronifizierung begünstigen, hervorrufen. Hierzu gehört z.B. ein nervenschonendes Operationsverfahren, eine gute Therapie akuter Schmerzen nach Operation und ggf. auch eine optimale Einstellung schon präoperativ bestehender Schmerzen. Für die Zukunft wünschenswert sind Untersuchungen, die neu definierte Qualitätsstandards beachten, eine Identifikation von Patientensubgruppen ermöglichen, die besonders erfolgreich auf ein bestimmtes Therapieschema ansprechen, und multimodale Therapien, die auch psychologische oder physiotherapeutische Maßnahmen berücksichtigen, auf ihre Effektivität überprüfen.

Abstract

Prolonged, chronic pain after surgery is a very common phenomenon that has been underrecognized until recently. A number of risk factors and predictors (including the surgical procedure, age, gender, pre- and postoperative pain, psychosocial factors, genes and pain modulation variables) have been identified in the past years. Together with an increased knowledge about the pathophysiology of chronic pain after surgery, we may be able to develop successful drugs or interventions modifying the disease in subgroups of patients in the near future. However to date there is only little information about successful drugs or approaches which can be recommended to prevent chronic pain after surgery successfully. One of the reasons is the inadequacy of trial design and lack of prospective studies. Single RTCs show for example positive results with perioperative pregabaline for 30 days after total knee arthroplasty or short-term ketamine intravenously after open colon surgery. However, others have failed to show an effect after other procedures with similar drugs and treatment approaches. Positive results are consistently shown with regional anesthesia techniques perioperatively (for example epidural ananlgesia after thoracic surgery of paravertebral block after mastectomy). However, again, convincing evidence for certain treatment protocols (start and duration of regional anesthesia techniques) to get optimal results are limited at most. Thus, we are left with speculative effects after certain surgeries and may rely – at least to date – more on analgesic rather than disease related treatment approaches. Future studies with a standardized study design recognizing patient characteristics are highly needed to make progress and find drugs, strategies and approaches which can be applied to certain groups of patients to prevent the development of chronic pain after surgery successfully.

chronischer Schmerz - Operation - präventive Analgesie - Pregabalin - Ketamin - Periduralanalgesie - Paravertebralblock

chronic postoperative pain - surgery - prediction - prevention - preemptive analgesia

Kernaussagen

• Chronische Schmerzen nach Operationen sind multifaktoriell bedingt. Dies impliziert eine multimodale Prävention und Therapie, die sich nach individuellen Faktoren, Art des operativen Eingriffs und möglicherweise auch nach Charakteristiken somatischer Schmerzhaftigkeit richtet.

• Eine Vorhersagbarkeit postoperativer Schmerzen ist bisher nicht wirklich möglich.

• Präemptive Analgesie bzw. Therapieverfahren sind weder für den akuten noch für den chronischen Schmerz erfolgversprechend. Prävention scheint dagegen ein möglicher Schlüssel zu sein, um akute wie auch chronische Schmerzen nach Operationen zu minimieren.

• Studien zur Prävention chronischer Schmerzen nach Operationen sind bisher sehr heterogen. Oft haben sie Mängel im Design, die eine definitive Aussage zu bestimmten Verfahren und Substanzen schon aus diesem Grund schwierig bis unmöglich machen.

• Bisher gibt es keine Substanz, die für die Prävention postoperativer Schmerzen zugelassen ist. Erfolgversprechend sind Substanzen wie Gabapentin oder Pregabalin oral oder Ketamin i. v. Allerdings sind die bislang vorliegenden Studien hierzu noch uneinheitlich.

• Regionalanalgesieverfahren perioperativ haben insgesamt einen präventiven Effekt auf die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen. Allerdings konnten Beginn und Dauer einer optimalen Prävention anhand von Regionalanalgesieverfahren bisher noch nicht definiert werden.

• Der Erfolg präventiver Maßnahmen ist wahrscheinlich abhängig von der Art des operativen Eingriffs.

• Gabapentin konnte bisher in randomisierten kontrollierten Studien nicht erfolgreich bei der Prävention chronischer Schmerzen nach Mastektomien eingesetzt werden.

• Die Paravertebralblockade kann hervorragend akute postoperative Schmerzen und ggf. auch chronische Schmerzen nach Operationen therapieren bzw. präventiv beeinflussen.

• Nach Thorakotomien scheint eine Epiduralanalgesie einen Vorteil hinsichtlich der Reduktion chronischer Schmerzen zu bringen. Es sieht aber so aus, als wäre dieser Effekt nur kurzfristig.

• Nach Amputationen ist die Epiduralanalgesie das Verfahren der ersten Wahl auch für die Prophylaxe von Phantomschmerzen. Gabapentinoide haben sich bisher präventiv als nicht effektiv erwiesen.

Literaturverzeichnis

• 1 Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ.. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention.  Lancet. 2006;  367 1618-1625
• 2 Wilder-Smith OH, Tassonyi E, Crul BJ, Arendt-Nielsen L.. Quantitative sensory testing and human surgery: Effects of analgesic management on postoperative neuroplasticity.  Anesthesiology. 2003;  98 1214-1222
• 3 Wilder-Smith OH, Arendt-Nielsen L.. Postoperative hyperalgesia: Its clinical importance and relevance.  Anesthesiology. 2006;  104 601-607
• 4 Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H.. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery.  JAMA. 2009;  302 1985-1992
• 5 Steegers MA, Wolters B, Evers AW, Strobbe L, Wilder-Smith OH.. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery.  J Pain. 2008;  9 813-822
• 6 Schwarzer A, Zenz M, Maier C.. Therapy of phantom limb pain.  Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009;  44 174-180
• 7 Benedetti F, Vighetti S, Ricco C et al.. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;  115 841-847
• 8 Steegers MA, Snik DM, Verhagen AF, van der Drift MA, Wilder-Smith OH.. Only half of the chronic pain after thoracic surgery shows a neuropathic component.  J Pain. 2008;  9 955-961
• 9 Landreneau RJ, Pigula F, Luketich JD et al.. Acute and chronic morbidity differences between muscle-sparing and standard lateral thoracotomies.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;  112 1350-1
• 10 Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, Rice TW.. Lobectomy-video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial.  J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;  109 1001-2
• 11 Furrer M, Altermatt HJ, Ris HB, Mettler D, Althaus U.. Video-assisted mediastinal lymph node dissection assessed in an experimental setting.  Surg Endosc. 1996;  10 128-132
• 12 Nikolajsen L, Finnerup NB, Kramp S, Vimtrup AS, Keller J, Jensen TS.. A randomized study of the effects of gabapentin on postamputation pain.  Anesthesiology. 2006;  105 1008-1015
• 13 Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN.. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain.  Clin J Pain. 1996;  12 50-55
• 14 Pluijms WA, Steegers MA, Verhagen AF, Scheffer GJ, Wilder-Smith OH.. Chronic post-thoracotomy pain: A retrospective study.  Acta Anaesthesiol Scand. 2006;  50 804-808
• 15 Kehlet H.. Perioperative analgesia to prevent chronic postmastectomy pain.  Anesth Analg. 2006;  103 494-5
• 16 Woolf CJ, Salter MW.. Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain.  Science. 2000;  288 1765-1769
• 17 Klein T., Magerl W., Treede D. R., Pogatzki-Zahn M. E.. Physiologie und Pathophysiologie des postoperativen Schmerzes.. In: Pogatzki-Zahn M. E., van Aken K. H., Zahn K. P., eds. Postoperative Schmerztherapie.. Stuttgart: Thieme; 2008: 7-25
• 18 Kim JH, Suh SI, Seol HY et al.. Regional grey matter changes in patients with migraine: A voxel-based morphometry study.  Cephalalgia. 2008;  28 598-604
• 19 Schmidt-Wilcke T, Luerding R, Weigand T et al.. Striatal grey matter increase in patients suffering from fibromyalgia – a voxel-based morphometry study.  Pain. 2007;  132 (S 01) 109-16
• 20 Woolf CJ, Chong MS.. Preemptive analgesia – treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.  Anesth Analg. 1993;  77 362-379
• 21 Richmond CE, Bromley LM, Woolf CJ.. Preoperative morphine pre-empts postoperative pain.  Lancet. 1993;  342 73-75
• 22 Yamamoto T, Yaksh TL.. Studies on the spinal interaction of morphine and the NMDA antagonist MK-801 on the hyperesthesia observed in a rat model of sciatic mononeuropathy.  Neurosci Lett. 1992;  135 67-70
• 23 Kissin I.. Preemptive analgesia.  Anesthesiology. 2000;  93 1138-1143
• 24 Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB.. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: The role of timing of analgesia.  Anesthesiology. 2002;  96 725-741
• 25 Dahl JB, Moiniche S.. Pre-emptive analgesia.  Br Med Bull. 2004;  71 13-27
• 26 Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ.. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A meta-analysis.  Anesth Analg. 2005;  100
• 27 Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK.. Systemic analgesia: An update.  Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2007;  42 22-31
• 28 Gehling M, Tryba M.. Prophylaxis of phantom pain: Is regional analgesia ineffective?.  Schmerz. 2003;  17 11-19
• 29 Lavand'homme P, De Kock M, Waterloos H.. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery.  Anesthesiology. 2005;  103 813-820
• 30 Rappaport BA, Cerny I, Sanhai WR.. ACTION on the prevention of chronic pain after surgery: Public-private partnerships, the future of analgesic drug development.  Anesthesiology. 2010;  112 509-510
• 31 Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M et al.. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations.  Pain. 2007;  132 237-251
• 32 O'Connor AB, Dworkin RH.. Treatment of neuropathic pain: An overview of recent guidelines.  Am J Med. 2009;  122 22-32
• 33 Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ.. Pregabalin for acute and chronic pain in adults.  Cochrane Database Syst Rev. CD 007076 2009; 
• 34 Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA.. Gabapentin for acute and chronic pain.  Cochrane Database Syst Rev. CD 005452 2005; 
• 35 Rehm SE, Koroschetz J, Gockel U et al.. A cross-sectional survey of 3035 patients with fibromyalgia: Subgroups of patients with typical comorbidities and sensory symptom profiles.  Rheumatology (Oxford). 2010; 
• 36 Ephraim PL, Wegener ST, MacKenzie EJ, Dillingham TR, Pezzin LE.. Phantom pain, residual limb pain, and back pain in amputees: Results of a national survey.  Arch Phys Med Rehabil. 2005;  86 1910-1919
• 37 Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q.. The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer.  Anesth Analg. 2002;  95
• 38 Burke SM, Shorten GD.. Perioperative pregabalin improves pain and functional outcomes 3 months after lumbar discectomy.  Anesth Analg. 2010;  110 1180-1185
• 39 Brogly N, Wattier JM, Andrieu G et al.. Gabapentin attenuates late but not early postoperative pain after thyroidectomy with superficial cervical plexus block.  Anesth Analg. 2008;  107 1720-1725
• 40 Sen H, Sizlan A, Yanarates O et al.. A comparison of gabapentin and ketamine in acute and chronic pain after hysterectomy.  Anesth Analg. 2009;  109 1645-1650
• 41 Buvanendran A, Kroin JS, Della CJ Valle, Kari M, Moric M, Tuman KJ.. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: A prospective, randomized, controlled trial.  Anesth Analg. 2010;  110 199-207
• 42 Alhaider AA, Lei SZ, Wilcox GL.. Spinal 5-HT3 receptor-mediated antinociception: Possible release of GABA.  J Neurosci. 1991;  11 1881-1888
• 43 Woolf CJ.. Phenotypic modification of primary sensory neurons: The role of nerve growth factor in the production of persistent pain.  Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1996;  351 441-448
• 44 Sandkuhler J, Benrath J, Brechtel C, Ruscheweyh R, Heinke B.. Synaptic mechanisms of hyperalgesia.  Prog Brain Res. 2000;  129 81-100
• 45 Coderre TJ.. Potent analgesia induced in rats by combined action at PCP and polyamine recognition sites of the NMDA receptor complex.  Eur J Neurosci. 1993;  5 390-393
• 46 Elia N, Tramer MR.. Ketamine and postoperative pain – a quantitative systematic review of randomised trials.  Pain. 2005;  113 61-70
• 47 Senturk M, Ozcan PE, Talu GK et al.. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain.  Anesth Analg. 2002;  94
• 48 Iohorn G, Abdalla H, O'Brien J et al.. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery.  Anesth Analg. 2006;  103 995-1000
• 49 Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ.. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery.  Anesth Analg. 2006;  103 703-708
• 50 Fassoulaki A, Triga A, Melemeni A, Sarantopoulos C.. Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery for cancer.  Anesth Analg. 2005;  101 1427-1432
• 51 Fassoulaki A, Sarantopoulos C, Melemeni A, Hogan Q.. EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer.  Reg Anesth Pain Med. 2000;  25 350-355
• 52 Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI.. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis?.  Anesthesiology. 2006;  105 660-664
• 53 Ochroch EA, Gottschalk A, Augostides J et al.. Long-term pain and activity during recovery from major thoracotomy using thoracic epidural analgesia.  Anesthesiology. 2002;  97 1234-1244
• 54 Obata H, Saito S, Fujita N, Fuse Y, Ishizaki K, Goto F.. Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracotomy pain.  Can J Anaesth. 1999;  46 1127-1132
• 55 Duale C, Sibaud F, Guastella V et al.. Perioperative ketamine does not prevent chronic pain after thoracotomy.  Eur J Pain. 2009;  13 497-505
• 56 Suzuki M, Haraguti S, Sugimoto K, Kikutani T, Shimada Y, Sakamoto A.. Low-dose intravenous ketamine potentiates epidural analgesia after thoracotomy.  Anesthesiology. 2006;  105 111-119
• 57 Solak O, Metin M, Esme H et al.. Effectiveness of gabapentin in the treatment of chronic post-thoracotomy pain.  Eur J Cardiothorac Surg. 2007;  32 9-12
• 58 Lotze M, Flor H, Grodd W, Larbig W, Birbaumer N.. Phantom movements and pain. an fMRI study in upper limb amputees.  Brain. 2001;  124 2268-2277
• 59 Krane EJ, Heller LB.. The prevalence of phantom sensation and pain in pediatric amputees.  J Pain Symptom Manage. 1995;  10 21-29
• 60 Wilkins KL, McGrath PJ, Finley GA, Katz J.. Phantom limb sensations and phantom limb pain in child and adolescent amputees.  Pain. 1998;  78 7-12
• 61 Rusy LM, Troshynski TJ, Weisman SJ.. Gabapentin in phantom limb pain management in children and young adults: Report of seven cases.  J Pain Symptom Manage. 2001;  21 78-82
• 62 Chan BL, Witt R, Charrow AP et al.. Mirror therapy for phantom limb pain.  N Engl J Med. 2007;  357 2206-2207
• 63 Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D.. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors.  Proc Biol Sci. 1996;  263 377-386
• 64 Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen TS.. Randomised trial of epidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation.  Lancet. 1997;  350 1353-1357
• 65 Hanling SR, Wallace SC, Hollenbeck KJ, Belnap BD, Tulis MR.. Preamputation mirror therapy may prevent development of phantom limb pain: A case series.  Anesth Analg. 2010;  110 611-614
• 66 De Kock M, Lavand'homme P, Waterloos H.. 'Balanced analgesia' in the perioperative period: Is there a place for ketamine?.  Pain. 2001;  92 373-380