DGRW-Update: Neurologie – Von empirischen Strategien hin zu evidenzbasierten Interventionen

Zusammenfassung

Schlaganfall, Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma und Neuropathien sind die wichtigsten Krankheitsbilder in der neurologischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung (DRV). Primäres Ziel ist die berufliche (Re-)Integration. Angestachelt durch vielfältige Forschungsergebnisse der Neurowissenschaften konnte die bisher vorherrschende holistische Herangehensweise mit vorwiegend empirischen Strategien durch neue evidenz-basierte Interventionen weiterentwickelt und verbessert werden. Dies war und ist auch notwendig, um dem gesundheitsökonomischen Druck nach immer kürzeren und effizienteren Reha-Maßnahmen zu begegnen. Evidenzbasierte Interventionen betreffen sowohl symptomorientierte Maßnahmen als auch Team-Management-Konzepte als auch Edukation und psychosoziale Interventionen. Hinzu kommen gezielte medikamentöse und/oder neurophysiologische Maßnahmen zur Förderung von Neuroregeneration und Neuroplastizität. Evidenzbasierte Nachsorgekonzepte dienen der Nachhaltigkeit und Verstetigung.

Spiegeltherapie, robot-assistiertes Training, mentales Training, aufgabenorientiertes spezifisches Training und vor allem Constraint-induced-movement-Therapie (CIMT) haben ihren Stellenwert bei der Wiederherstellung von Arm- und Handfunktionen. Laufband und robot-assistiertes Training fördern das Gehen. Botulinumtoxin verbesserte in Kombination mit physikalischen und redressierenden Methoden das Management von spastischen Bewegungsstörungen. Leitliniengerechtes Management von assoziierten Schmerzsyndromen (neuropathisch, myofascial, komplex-regional=reflexdystroph) verbessert ebenfalls primären Outcome und Lebensqualität. Hierbei spielt die gezielte Pharmakotherapie mit sog. Co-Analgetika neben den physikalischen Maßnahmen eine wesentliche Rolle. Schluckstörungen führen akut zu erhöhter Mortalität und Morbidität. Durch eine entsprechend gestufte Diagnostik (Screening, Endoskopie und Radiologie) und Schlucktherapie wird dem begegnet und oft normales Essen und Trinken wieder ermöglicht.

In unserer modernen Industriegesellschaft wirken sich kommunikative und kognitive Beeinträchtigungen stärker als die vorgenannten Störungen aus. Die Behandlung kommunikativer Störungen ist weiterhin die Domäne der Sprachtherapie. Kommunikativ wie linguistisch orientierte Techniken müssen früh beginnen und hochfrequent für erfolgversprechende Behandlung eingesetzt werden, computergestützte, für telemedizinische Anwendung geeignete (Eigen-)Trainingsmaßnahmen können Therapiefrequenz und damit Outcome bei Aphasie erhöhen. In allen Teilbereichen kognitiver Funktionen hat sich gezeigt, dass hochfrequentes, aufgabenspezifisches Training, oft auch in Form PC-gestützter Trainingsmaßnahmen, relevante Verbesserungen hervorbringt. Verschiedene Strategien erweisen sich als effizient bei Neglect. Gesichtsfelddefizite können restitutiv und kompensatorisch PC-gestützt trainiert werden. Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und exekutive Dysfunktionen verlangen ebenfalls jeweils multimodale spezifische Maßnahmen, vermittelt in Einzel- und Gruppentherapie und durch PC-gestützte Trainingsverfahren. Auch spielt die Edukation der Patienten zum Umgang mit solchen Beeinträchtigungen eine wichtige Rolle. Neben dem motorischen Bereich, insbesondere Handfunktionen, ergibt sich im Bereich dieser kognitiven Funktionen bei vielen Patienten die Notwendigkeit zur medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation. Solche Ansätze fördern die Rückkehr in die Arbeitswelt. Edukation von Patienten und Angehörigen im Umgang mit den meist chronischen neurologischen Krankheitsbildern verbessern ganz erheblich die Nachhaltigkeit der Reha-Effekte und können auch langfristig Mortalität und Pflegeheimeinweisung reduzieren. Angepasste sportliche Betätigung ist ebenfalls ein wesentliches Element in der Nachsorge; es stabilisiert sowohl motorisch-koordinative als auch kognitive Funktionen. Bei Multipler Sklerose kann hier mit Wirksamkeit der Fatigue-Problematik entgegengewirkt werden.

Wesentliche psychische Komorbiditäten sind Angst und Depression. Medikamentöse und psychologische Interventionen erwiesen sich hierbei als gleich wichtig. Oft treten solche Störungen erst in der Nachsorgephase und im Langzeitverlauf auf und verschlechtern dann die Nachhaltigkeit. Hier fehlen noch effiziente Konzepte, damit umzugehen. Die ambulante kassenärztliche Versorgung kann dies derzeit nicht leisten.

Die vielfältigen evidenzbasierten Interventionen haben in den letzten 20 Jahren seit der Reha-Kommission des VDR ganz entscheidend dazu beigetragen, trotz deutlich kürzerer Aufenthaltsdauern und sonstiger Restriktionen primären Outcome und Lebensqualität der Betroffenen in vielen Bereichen sogar zu verbessern. Die vor allem klinisch orientierte neurorehabilitative Forschung hat auch ganz wesentlich die zunehmende Professionalisierung aller Mitwirkenden im neurorehabilitativen Team gefördert. Dies ermöglicht auch neue und effizientere Arbeits- und Organisationsstrukturen im Team; hierzu hat die Diskussion jedoch erst begonnen.

Abstract

Stroke, Multiple Sclerosis (MS), traumatic brain injuries (TBI) and neuropathies are the most important diseases in neurological rehabilitation financed by the German Pension Insurance. The primary goal is vocational (re)integration. Driven by multiple findings of neuroscience research the traditional holistic approach with mainly empirically derived strategies was developed further and improved by new evidence-based interventions. This process had been, and continues to be, necessary to meet the health-economic pressures for ever shorter and more efficient rehab measures. Evidence-based interventions refer to symptom-oriented measures, to team-management concepts, as well as to education and psychosocial interventions. Drug therapy and/or neurophysiological measures can be added to increase neuroregeneration and neuroplasticity. Evidence-based aftercare concepts support sustainability and steadiness of rehab results.

Mirror therapy, robot-assisted training, mental training, task-specific training, and above all constraint-induced movement therapy (CIMT) can restore motor arm and hand functions. Treadmill training and robot-assisted training improve stance and gait. Botulinum toxine injections in combination with physical and redressing methods are superior in managing spasticity. Guideline-oriented management of associated pain syndromes (myofascial, neuropathic, complex-regional=dystrophic) improve primary outcome and quality of life. Drug therapy with so-called co-analgetics and physical therapy play an important role in pain management. Swallowing disorders lead to higher mortality and morbidity in the acute phase; stepwise diagnostics (screening, endoscopy, radiology) and specific swallowing therapy can reduce these risks and frequently can restore normal eating und drinking.

In our modern industrial societies communicative and cognitive disturbances are more impairing than the above mentioned disorders. Speech and language therapy (SLT) is dominant in communicative disorders; the therapists use communicative and/or linguistics-oriented strategies. SLT must begin early after disease onset and with high frequency to elicit good results. PC-assisted (self-)training, possibly telemedically applied, can increase training frequency and time and, hence, improve outcome in aphasia. High-frequency and task-specific training, often PC-assisted, were found to be relevant for improving cognitive functions in all dimensions. Several strategies seem to be efficient in neglect. Visual field deficits can be treated restitutively and compensatingly by PC-assisted training. Attention, memory and executive dysfunctions each require multimodal specific treatment strategies, performed in single and group therapy and in PC-assisted training. Also, education of patients to cope with their impairments and disabilities is another important part. Combined medically and vocationally oriented rehabilitation settings are necessary for raising the rate of return-to-work, especially in patients with motor hand impairments or cognitive disorders. Education of patients and relatives to cope with the chronic neurological diseases and disablements highly improve the sustainability of rehab results and can, in the long run, also reduce mortality and admission to nursing homes. Appropriate physical activity and sports are relevant in the phase of aftercare, by stabilizing both motor coordination and cognitive factors; in MS patients fatigue can be diminished effectively.

The main mental comorbidities are anxiety and depression. Pharmacological and psychological treatments have been found to be equally important in this context. Frequently, these mental disorders appear in the phase of aftercare and long-term course only, then worsening outcome sustainability. Efficient concepts to deal with this aspect are still missing. The ambulatory health care system can not cope with it until now.

The multitude of evidence-based interventions have over the last 20 years after the Rehab Commission of the Federation of the German Pension Insurance Institutes contributed decisively to even improving primary outcomes and quality of life of neurological patients in spite of shortened length of stay and other restrictions. Neurorehabilitative research, especially the clinically oriented part, had a major influence on the process of professionalization of all members in the neurorehabilitative team. This fact enables new and more efficient organizational structures and working processes within the team; the discussion on this topic has however only just started.

Schlüsselwörter

Neurorehabilitation - evidenzbasierte Interventionen - Leitlinien - berufliche Wiedereingliederung - Langzeitversorgung

Key words

neurorehabilitation - evidence based interventions - guidelines - return to work - long term care