Summary
Products for hormone replacement therapy (HRT) in the postmenopause are the second
most frequently prescribed drugs in the USA. Among the women receiving this treatment
many are smokers. In the Women’s Health Initiative (WHI), one of the largest interventional
studies on HRT to date and which recently had to be discontinued, 50 % of the 8,500
women on HRT had smoked before or continued to smoke during the study. Remarkably,
there is little knowledge about the impact smoking has on the efficacy and side effects
of HRT. However, it has been proven that, depending on the type, duration and intensity
of nicotine consumption, smoking can reduce or completely cancel the efficacy of orally
administered estrogens. Not only does smoking diminish the otherwise well-established
beneficial effects of estrogen on hot flashes and urogenital symptoms and its positive
effects on lipid metabolism, i.e. by reducing cholesterol, but smoking also specifically
reduces estrogen’s ability to prevent osteoporosis.
The reduction or loss of therapeutic efficacy is mainly caused by dose-dependently
elevated hepatic clearance, partially in conjunction with lower estrogen levels, and
has been demonstrated only with oral estrogen applications. This failure of therapeutic
action should not be compensated for by increasing the dose in smokers as this might
result in the production of toxic, even potentially mutagenic estrogen metabolites
– compounds recently associated with a higher risk of breast cancer. The favorable
effects of estrogens are not lost in smokers when they are applied transdermally.
This route enables low dosage and also avoids the formation of unphysiological metabolites
by bypassing the liver. Women who continue to smoke despite all warnings should therefore
only be treated via the transdermal route.
Oral contraceptives, but not HRT, are contraindicated in elderly smokers. However,
the principal conclusion of the WHI study was that the lowest dose possible should
be chosen, especially in patients with an increased cardiovascular risk, as is the
case in smokers.
Zusammenfassung
Rauchen, Estradiol-Metabolismus und Hormonersatztherapie Präparate zur Hormonersatztherapie
(Hormone Replacement Therapy, HRT) in der Postmenopause zählen zu den beiden am häufigsten
verschriebenen Arzneimitteln in den USA. Häufig rauchen die Frauen unter dieser Behandlung;
in der kürzlich abgebrochenen Womens’ Health Initiative (WHI), die bislang größte
Interventionsstudie zur HRT, waren es 50 % der 8.500 Frauen unter HRT, die während
oder vor dieser Studie rauchten. Auffallenderweise sind die Effekte des Rauchens bezüglich
Wirkungen und Nebenwirkungen der HRT wenig bekannt. Dabei gilt als nachgewiesen, daß
durch Rauchen die Wirksamkeit von oral verabreichten Estrogenen reduziert bis völlig
aufgehoben sein kann, abhängig von Art, Dauer und Intensität des Nikotinkonsums. Dies
betrifft die sonst erwiesenermaßen gute Wirkung auf Hitzewallungen und urogenitale
Beschwerden, die positiven Estrogen-Effekte auf Lipidstoffwechsel wie Cholesterin-Reduktion,
aber insbesondere auch die Osteoporose-Prävention.
Die Verringerung bis hin zum Verlust der Wirksamkeit ist vor allem durch eine dosisabhängige
Erhöhung der hepatischen Clearance in Verbindung mit erniedrigten Estrogen-Spiegeln
verursacht und wurde nur für die orale Applikation von Estrogenen nachgewiesen. Das
Fehlen einer therapeutischen Effektivität sollte aber nicht durch eine Erhöhung der
Dosen für Raucherinnen kompensiert werden, da dies zur Bildung von toxischen, sogar
potentiell mutagenen Estrogen-Metaboliten führen könnte –Substanzen die kürzlich auch
mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko in Verbindung gebracht wurden. Bei einer transdermalen
Applikation bleiben die günstigen Estrogen-Wirkungen auch bei Raucherinnen erhalten.
Dieser Applikationsweg ermöglicht niedrige Dosierungen und vermeidet gleichzeitig
die Bildung unphysiologischer Metaboliten, da die Leber primär umgangen wird. Wenn
demnach Frauen trotz aller Warnungen weiter rauchen, sollten sie nur mit transdermaler
Applikation behandelt werden.
Orale Kontrazeptiva, aber nicht die HRT, gelten als kontraindiziert für ältere Raucherinnen.
Die wichtigste Folgerung aus der WHI-Studie ist jedoch, daß die niedrigst möglichen
Dosen gegeben werden sollten, speziell bei Frauen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko,
wie das bei Raucherinnen der Fall ist.
Key words
CAS 50-28-2 - Estradiol, clinical studies, effect of smoking - Hormone replacement
therapy
