Stent oder Bypass?

Zusammenfassung

Erstmals wurden gleichgewichtet von nicht invasiven und interventionellen Kardiologen sowie Herzchirurgen in den europäischen Leitlinien die Grundsätze der Myokardrevaskularisation erarbeitet. Es wird geraten, mittels einer morphologischen Klassifizierung (Syntax-Score) die Patienten mit Hauptstammstenose (Syntax-Score > 32) oder 3-Gefäß-Erkrankung (Syntax-Score > 22) zu definieren, die nur mittels Bypass Operation revaskularisiert werden sollten. Erstmals stimmen Kardiologen und Herzchirurgen in Leitlinien überein, dass die Intervention auch bei Hauptstammstenose oder Dreigefäßerkrankung empfohlen werden kann. Auch wenn die Empfehlungsstärke, außer bei 1- und 2-Gefäß-Erkrankung ohne proximale RIA-Stenose, für die CABG höher ausfällt, bedeutet die schwächere Empfehlung bei nicht komplexer Hauptstammstenose und 3-Gefäß-Erkrankung keine Unterlegenheit, sondern nur, dass es hierzu weniger historische Studien gibt. Bei allen komplexen Situationen sollte immer Übereinkunft zwischen Kardiologe und Herzchirurg (Heartteam) angestrebt werden: entweder vorab als generelle Abstimmung oder im Einzelfall auch mittels Telekommunikation.

Zu beachten ist, dass die Syntax-Studie, auf deren Basis die Leitlinien erstellt wurden, Schwächen zeigt. Klinische Parameter wie Allgemeinzustand und Komorbidität sowie Ergebnisse der operierenden Abteilung fließen nicht in die Berechnung des Syntax-Scores ein. Zudem wird eine Zweitrevaskularisation bei der Endpunktbetrachtung mit Tod, Infarkt und Schlaganfall gleichgesetzt, was bei der Auswertung der Ergebnisse zulasten der PCI geht. Die mittlerweile etablierten neueren antiproliferativen Stents mit dünneren Streben und resorbierbarer, dünnerer, elastischerer Beschichtung sowie die FFR-gesteuerte Beschränkung der Angioplastie auf funktionell relevante Stenosen sollte die Langzeitergebnisse der PCI auch bei komplexer Morphologie weiter verbessern. Auch die operative Therapie wird sich beispielsweise durch weitere Steigerung des Anteils kompletter arterieller Revaskularisation gegenüber dem Vorgehen in der Syntax-Studie verbessern.

Abstract

Recently European non-invasive and invasive cardiologists together with cardiac surgeons released guidelines on myocardial revascularization. These first ever cooperative guidelines more precisely than previous ones defined the zone between PCI and CABG, based partially on historical data but mainly on the 12 months outcome of the Syntax trial. In accordance with the 2011 published ACCF/AHA/SCAI guidelines they recommend PCI (II a B) alternatively to CABG (I A) to treat non-complex unprotected left main as well as non-complex multivessel disease. The complexity should be evaluated according to the Syntax Score and the cut off score for not recommending PCI is > 32 for left main disease and > 22 for multivessel disease. In complex disease the consensus of a heartteam is recommended on both sides of the Atlantic. Interventional recanalization of chronically occluded coronary arteries is also concordantly recommended with appropriate clinical indications and suitable anatomy when performed by operators with appropriate expertise. With further improvements like modern DES with degradable coating as already achieved in interventional cardiology and a more complete arterial revascularization with CABG as seen in Syntax, the recommendations might need to be reconsidered on the basis of future studies.

Schlüsselwörter

Bypassoperation - Koronarangioplastie - medikamentenbeschichtete Stents - Leitlinien Chronische Koronarokklusion - Heartteam

Key words

CABG - PCI - DES - guidelines - CTO - heartteam

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